farmakoterapia geriatryczna, Geriatria, geriatria
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->NAUKA I PRAKTYKAFARMAKOTERAPIA GERIATRYCZNAprof. dr hab. Katarzyna WIECZOROWSKA-TOBISprof. dr hab. Edmund GRZEŒKOWIAKGeriatric pharmacotherapySummary.There are two main problems of geriatric pharmacotherapy: 1) changed phar-macokinetic and pharmacodynamics and 2) politherapy.However, the altered drug metabolism may be difficult to define as it is often hard to se-parate the changes caused solely by aging from the sequelae of disease e.g. it is not clearif decreased colonic motility is related to aging per se or factors rather associated withaging (immobilization, comorbidity, drugs).As far as politherapy is concerned, the risk of adverse drug reactions increases with the incre-ased number of simultaneously taken drugs by elderly subjects. Such reactions may be non--specific, difficult to diagnose and treated as new clinical problems. The risk of drug-drug anddrug-disease interactions is also related to the number of drugs used by elderly subjects. Mo-reover, compliance to therapy is a function of the number of drug prescribed. Thus, jatrogenicgeriatric syndrome is very common in elderly population due to polypharmacy.In conclusion, geriatric pharmacotherapy must be individualized. The program of pharma-ceutical care in geriatric medicine might help to decrease the frequency of jatrogenic ge-riatric syndrome and thus to decrease the risk of functional impairment.S³owa kluczowe:farmakoterapia, geriatria, wielolekowoœæ.Keywords:pharmacotherapy, geriatric medicine, politherapy.Problemyfarmakoterapiigeriatrycznej mo¿nasprowadziædo zmienionejfarmakokinetykii wielolekowoœci.Starzenie siê organizmu oznacza stopnio-we pogarszenie czynnoœci wszystkich narz¹-dów, co wraz z up³ywem czasu utrudniautrzymanie homeostazy. W konsekwencjiryzyko wyst¹pienia wielu chorób jest zwiêk-szone, a dodatkowo wystêpuj¹ce patologiemaj¹ wielonarz¹dowy charakter.Do typowych cech medycyny wieku pode-sz³ego nale¿y wiêc wielochorobowoœæ. Wie-lochorobowoœæ wraz z drug¹ typow¹ cech¹geriatrii, jak¹ jest wielolekowoœæ, tworz¹ ro-dzaj b³êdnego ko³a, gdy¿ z jednej strony wie-lochorobowoœæ nasila wielolekowoœæ, alejednoczeœnie wielolekowoœæ sprzyja wielo-chorobowoœci. Dodatkowo zjawisko wielole-kowoœci jest potêgowane przez same osobystarsze w zwi¹zku z podejmowanym przeznich samoleczeniem. Oczywiste wydaje siêwiêc, ¿e w³¹czenie jakiegokolwiek dodatko-wego leku u starszych pacjentów mo¿e byætrudne i wymaga nie tylko uwzglêdnieniazmian wywo³anych samym procesem starze-nia, ale równie¿ licznych interakcji lek–cho-roba i lek–lek (1).Pomimo jednak tak znacznej z³o¿onoœcifarmakoterapii geriatrycznej jej problemymo¿na sprowadziæ do dwóch: zmienionejfarmakokinetyki i farmakodynamiki lekóworaz wielolekowoœci. Daje siê bowiemw nich zamkn¹æ wszystkie ograniczenia w le-czeniu starszych chorych.Pierwsze zjawisko odnosi siê do ró¿nicw efektach terapeutycznych wywieranychprzez leki u osób starszych w porównaniuz m³odymi. K³opot jednak polega na tym,¿e wraz z wiekiem coraz trudniej jest wyraŸ-nie odró¿niæ fizjologiê od patologii, a co za12CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 2 (170) 2008NAUKA I PRAKTYKAtym idzie, dok³adnie okreœliæ, które zmianywynikaj¹ ze starzenia, a które z obecnoœcichorób.Przyk³adem mo¿e byæ starzenie nerek. Po-wszechnie uwa¿a siê, ¿e wraz z wiekiem po-garsza siê ich funkcja w tempie ok. 0,8-1,0%rocznie, pocz¹wszy od 30-40. roku ¿ycia.Miernikiem tego jest zmniejszenie filtracjik³êbuszkowej, czyli obni¿enie zdolnoœci ne-rek do oczyszczania osocza z zawartychw nim substancji, w tym równie¿ leków. Jed-nak Lindeman i wsp. (2), którzy analizowaliwynikiBaltimore Longitudinal Studypod k¹-tem wp³ywu wieku na funkcjê nerek, nie ob-serwowali pogarszania ich czynnoœci przezponad 20 lat u 1/3 osób w wieku podesz³ymobjêtych badaniem. Wed³ug tych badañ za-³o¿enie, ¿e pogorszenie funkcji nerek doty-czy wszystkich osób starszych i wynika jedy-nie z up³ywu czasu, prowadzi u co trzeciejz nich do uzyskania zani¿onych wartoœci fil-tracji k³êbuszkowej.Pomimo zastrze¿eñ metodologicznych doprzedstawianych badañ Lindemana i wsp.(2) (ocena filtracji k³êbuszkowej za pomoc¹klirensu kreatyniny – niedok³adnoœæ metodynarasta z wiekiem) otworzy³y one dyskusjênad tym, czy obserwowane zmiany wynikaj¹z samego procesu starzenia czy te¿ – przy-najmniej u czêœci osób – s¹ efektem przebie-gaj¹cych subklinicznie procesów chorobo-wych i pobieranych przez lata leków. Wraca-j¹c wiêc do punktu wyjœcia, czyli zmian far-makokinetyki leków w staroœci, wydaje siê,¿e nie jest oczywiste, czy wolniejsza elimina-cja nerkowa leków jest nieod³¹cznym ele-mentem starzenia; faktem jednak jest jejznaczna czêstoœæ.Mimo wszystko w³aœnie za³o¿enie, ¿e czyn-noœæ nerek pogarsza siê w procesie starzeniau wszystkich, jest podstaw¹ stosowania w far-makoterapii geriatrycznej równania Cock-crofta-Gaulta do szacowania czynnoœci ne-rek (4). Równanie to przedstawiono poni¿ej.CG=(140 – wiek w latach) × masa cia³a w kg72 × stê¿. kreatyniny w surowicy w mg/dlml/min(dla kobiet wartoœæ otrzyman¹ nale¿y pomno¿yæ× 0,85)Stanowi to jednak w przypadku osób star-szych z wolniejszym ni¿ przewidywane pogor-szeniem funkcji nerek zagro¿enie wynikaj¹cez mo¿liwoœci podawania im zbyt ma³ych da-wek leków eliminowanych drog¹ nerkow¹(ang.undertreatment).Omawiany problem ze zdefiniowaniemzmian w farmakokinetyce leków mo¿na rów-nie¿ przeœledziæ w oparciu o trudnoœci z jed-noznacznym okreœleniem zmian wynikaj¹-cych z procesu starzenia w przewodzie po-karmowym. Zdarza siê bowiem, ¿e nawetw obrêbie jednego podrêcznika prezentowa-ne s¹ ró¿ne koncepcje.Przyk³adem mo¿e byæ ostatnie wydaniejednego z uznanych na œwiecie anglojêzycz-nych podrêczników geriatrii –Geriatric me-dicine and gerontologypod redakcj¹ R.C.Tallis i H.M. Fillit. W rozdziale poœwiêco-nym gastroenterologii (5) znajdujemy infor-macjê, ¿e wed³ug ostatnich badañ rucho-moœæ jelita grubego nie zmienia siê wrazz wiekiem, a zatem wyd³u¿enie pasa¿u jeli-towego i wynikaj¹ca z tego tendencja do za-paræ obserwowane czêsto u osób starszychwynikaj¹ nie z wieku, ale z chorób, unieru-chomienia czy pobieranych przez osoby star-sze leków. Natomiast w rozdziale poœwiêco-nym farmakoterapii geriatrycznej (6) auto-rzy przekonuj¹, ¿e zmniejszenie ruchomoœcijelit jest jedn¹ z typowych zmian pojawiaj¹-cych siê jako efekt fizjologicznego starzeniaw przewodzie pokarmowym. Autorzy niniej-szego artyku³u przychylaj¹ siê do tej drugiejkoncepcji.Problem ze zdefiniowaniem zmian losówleków w starzej¹cym siê ustroju wynika do-datkowo z tego, ¿e zachodz¹ce w poszcze-gólnych narz¹dach zmiany mog¹ mieæ cha-rakter przeciwstawny i st¹d ich koñcowyefekt jest czêsto trudny do przewidzenia.W praktyce, niestety, stosunkowo rzadkomamy do czynienia z tak klarown¹ sytuacj¹jak w przypadku preparatu digoxin, gdziekierunek wszystkich obserwowanych zmianjest jednakowy i st¹d koniecznoœæ zmniej-szenia dawek leku (zmniejszenie objêtoœcidystrybucji, ni¿sze stê¿enie albuminy, a wiêcmniejsze wi¹zanie z bia³kami, wolniejsza eli-minacja nerkowa).Zachodz¹cew poszczególnychnarz¹dach zmianymog¹ mieæcharakterprzeciwstawny i st¹dich koñcowy efektjest czêsto trudnydo przewidzenia.➤CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 2 (170) 200813NAUKA I PRAKTYKA➤Dzia³anianiepo¿¹dane s¹szczególnie czêsteu osób starszych.Jednakdeterminant¹nie jest tu wiek,ale liczbapobieranych leków.Uwzglêdnieniezarówno specyfikiwieku jak i wiedzyna temat interakcjilek–lek czylek–choroba, a przezto zwiêkszenieefektywnoœcifarmakoterapii,wymaga wdro¿eniaprogramu opiekifarmaceutycznejw geriatrii.Jeœli bowiem podany lek nale¿y do far-maceutyków rozpuszczalnych w wodzie,to wobec zmniejszenia zawartoœci wodyw ustroju w konsekwencji starzenia (mniej-sza objêtoœæ dystrybucji) nale¿a³oby poda-waæ mniejsze jego dawki. Z drugiej strony,jeœli w wyniku zmian na poziomie recepto-rów dochodzi do zmniejszenia ich wra¿li-woœci na rozpatrywany lek, to poci¹ga to zasob¹ koniecznoœæ zwiêkszenia dawek. Takwiêc z teoretycznego punktu widzenia jestmo¿liwe, ¿e w wyniku sumowania siê opi-sanych przeciwstawnych efektów zalecaneu osób starszych dawki bêd¹ takie same jaku m³odszych pacjentów. W praktyce po-wy¿szy przyk³ad mo¿e odnosiæ siê np. dopropranololu.Drugim podstawowym problemem far-makoterapii geriatrycznej jest wieloleko-woœæ (jednoczasowe stosowanie znacznejliczby preparatów farmaceutycznych). Ba-dania epidemiologiczne wskazuj¹ jedno-znacznie na zwi¹zek pomiêdzy ryzykiemwyst¹pienia dzia³añ niepo¿¹danych a licz-b¹ pobieranych leków. Ryzyko to narastawyk³adniczo i u pacjentów bior¹cych 8 lubwiêcej leków wynosi 100%, co oznacza, ¿eu ka¿dego chorego leczonego co najmniej8 preparatami na pewno, poza efektamipo¿¹danymi, pojawi¹ siê dzia³ania niepo-¿¹dane (7).Mo¿na mieæ wra¿enie, ¿e dzia³ania nie-po¿¹dane s¹ szczególnie czêste u osób star-szych. Jednak determinant¹ nie jest tuwiek, ale w³aœnie liczba pobieranych leków.Innymi s³owy – czêstoœæ wystêpowaniadzia³añ niepo¿¹danych w staroœci jest takznaczna nie ze wzglêdu na sam¹ staroœæ, aleze wzglêdu na znaczn¹ liczba leków pobie-ran¹ przez osoby starsze (8). Warto przytym zdaæ sobie sprawê, ¿e wed³ug badañankietowych wykonanych w Poznaniui G³ogowie na grupie 1000 pacjentów aptekogólnodostêpnych i wœród uczestników klu-bów seniora czy Uniwersytetu TrzeciegoWieku œrednia liczba pobieranych przeznich leków wynosi³a 7,6 (9). Oznacza to, ¿eu standardowej osoby badanej ryzyko wy-st¹pienia dzia³añ niepo¿¹danych wynosinieomal¿e 100%!Przyczyn opisanego zwi¹zku ryzyka wy-stêpowania dzia³añ ubocznych z liczb¹ po-bieranych leków jest niew¹tpliwie wiele.Wraz z liczb¹ stosowanych preparatów far-maceutycznych zmniejsza siê podatnoœæpacjentów na zalecenia dotycz¹ce stosowa-nia leków (ang.noncompliance).Uwa¿asiê, ¿e problem z podatnoœci¹ ma co drugipacjent bez wzglêdu na wiek. Zjawisko to –podobnie jak w przypadku dzia³añ niepo-¿¹danych – jest czêste u osób starszych niedlatego, ¿e jego determinant¹ jest wiek,ale ze wzglêdu na znaczn¹ liczbê leków po-bieran¹ przez wiêkszoœæ pacjentów w wie-ku podesz³ym (10).Dodatkowo wraz z liczb¹ pobieranych le-ków wzrasta ryzyko powstania interakcjimiêdzylekowych. Co wiêcej, interakcje lek –lek wynikaj¹ce z jednoczesnego stosowaniakilku leków s¹ zjawiskiem s³abo poznanym;wiêkszoœæ badañ z przyczyn oczywistych do-tyczy jednoczesnego stosowania dwóch le-ków. Najpowszechniejsze s¹ interakcje le-ków stosowanych w chorobach uk³adu kr¹-¿enia oraz leków psychotropowych. Nieste-ty, czêsto wystêpuj¹ce w ich wyniku objawys¹ ma³o charakterystyczne i nie s¹ rozpozna-wane. Mog¹ to byæ upadki, hipotonia czy po-gorszenie funkcji nerek wynikaj¹ce z ujem-nego bilansu p³ynów, a tak¿e np. pogorsze-nie funkcji poznawczych czy zaburzeniaœwiadomoœci (11).Dla okreœlenia problemów klinicznychwynikaj¹cych z pobieranych przez osobystarsze leków u¿ywa siê okreœleniajatro-genny zespó³ geriatryczny.Aby go rozpo-znaæ, nale¿y przede wszystkim mieæ œwia-domoœæ jego istnienia i wiedzieæ, ¿e prak-tycznie ka¿da patologia w geriatrii mo¿emieæ zwi¹zek z pobieranymi przez chorychlekami.Podsumowuj¹c: przedstawione powy¿ejdane dotycz¹ce farmakoterapii geriatrycznejwskazuj¹ przede wszystkim na koniecznoœæjej indywidualizacji. Uwzglêdnienie zarównospecyfiki wieku jak i wiedzy na temat inte-rakcji lek–lek czy lek–choroba, a przez tozwiêkszenie efektywnoœci farmakoterapii,wymaga wdro¿enia programu opieki farma-ceutycznej w geriatrii.14CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 2 (170) 2008NAUKA I PRAKTYKAProf. dr hab. n. med. Katarzyna Wieczorowska--Tobis jest kierownikiem Zak³adu Geriatrii i Geron-tologii Katedry i Zak³adu Patofizjologii Uniwersy-tetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Po-znaniu, prezesem Kolegium Lekarzy SpecjalistówGeriatrii w Polsce, ekspertem The European OlderPeople’s Organization (AGE Platform – Healthand Social Services Field), cz³onkiem Rady ds. Ge-riatrii przy ministrze zdrowia, konsultantem nawojewództwo lubuskie w dziedzinie geriatrii.Prof. dr hab. n. farm. Edmund Grzeœkowiak jestkierownikiem Katedry i Zak³adu Farmacji Klinicz-nej i Biofarmacji UM w Poznaniu. Dziekanem Wy-dzia³u Farmaceutycznego Uniwersysteu Medycz-nego w Poznaniu i krajowym konsultantem ds.farmacji szpitalnej przy ministrze zdrowia. Redak-tor naczelny kwartalnika „Farmacja Szpitalnaw Polsce i na Œwiecie”, zasiada w Radzie Nauko-wej „Czasopisma Aptekarskiego”.Piœmiennictwo:1. Grzeœkowiak E., Wieczorowska-Tobis K., Rajska-NeumannA.:Opieka farmaceutyczna w geriatrii. Za³o¿enia i cele.Czas.Aptek. 2005; 12(5): 39-41.2. Lindeman R.D.:Changes in renal function with age.W: Ore-opoulos D.G., Michelis M.F., Herschorn S. (red.):Nephrologyand urology in the aged patient.Kluwer Akademic Publishers1993, 11-22.3. Wieczorowska-Tobis K., Guzik P., Niemir Z., Breborowicz A.,Oreopoulos D.G.:Reproducibility of the measurements of cre-atinine clearance in patients with a stable renal function.Int.Urol. Nephrol. 2004; 36(1): 109-112.4. Cockroft D.W., Gault M.H.:Prediction of creatinine clearancefrom serum creatinine.Nephron 1976, 16(1): 31-41.5. Tepper R.E., Katz S.:Geraitric gastroenterology: overview.W: Tal-lis R.C., Fillit H.M. (red.):Geriatric medicine and gerontology;6th edition, Elsevier Science Limited, London 2003: 943-947.6. Guay D.R.P., Artz M.B., Hanlon J.T., Schmader K.:The phar-macology of aging.W: Tallis R.C., Fillit H.M. (red.):Geriatricmedicine and gerontology;6th edition, Elsevier Science Limi-ted, London 2003: 943-947.7. Abrams W.B., Bees M.H., Berkow R. (red.):MSD podrêcznikgeriatrii.(wydanie I polskie; Galus K., Kocemba J. – red. wyd.pol). Wydawnictwo Urban &Partner, Wroc³aw 1999.8. Gurwitz J.H., Avorn J.:The ambiquous relation between agingand adverse drug reaction.Ann. Int. Med. 1991; 114(11): 956-966.9. Rajska-Neumann A.:Leczenie farmakologiczne osób starszych– badania ankietowe.Rozprawa doktorska. Akademia Me-dyczna w Poznaniu 2004.10. Spagnoli A., Ostino G., Borga A.D. i wsp.:Drug complianceand ureported drugs in elderly.An in-home survey. J Am GeriatrSoc 1989; 37(): 619-624.11. Abernethy D.R.:Aging: its influence on drug disposition and ef-fect.W: Oreopoulos D.G., Hazzard W.R., Luke R. (red.):Nephrology and geriatric integrated.Kluwer Academic Publi-shers, Dordrecht 2000: 37-43.CZASOPISMO APTEKARSKIE Nr 2 (170) 200815
[ Pobierz całość w formacie PDF ]