endo cz 7, stomatologia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Metody i zasady leczenia endodontycznego
Metody i zasady leczenia endodontycznego cz.VII.
Opracowanie kana³ów korzeniowych instrumen-
tami niklowo-tytanowymi maszynowymi
Principles and practice of endodontic treatments part VII.
The technique of the root canal preparation by the nickel-
titanium rotary instruments
Doc. dr hab. med. Jerzy Krupiñski
Z Zak³adu Propedeutyki Stomatologii Zachowawczej In-
stytutu Stomatologii CM UJ
Kierownik: doc. dr hab. med. Jerzy Krupiñski
Streszczenie
Wprowadzenie instrumentów palcowych niklowo-tytano-
wych (NiTi) zmniejszy³o opór jaki stawiaj¹ instrumenty sta-
lowe przy opracowaniu kana³ów korzeniowych /19/. Jed-
nak opracowywanie kana³ów instrumentami palcowymi po-
woduje znaczne zmêczenie rêki lekarza. Drug¹ wad¹ jest
stosunkowo ³atwa mo¿liwoæ zniekszta³cenia przebiegu ka-
na³u, czy odchylenia od jego g³ównej osi. Dziêki po³¹cze-
niu instrumentów NiTi z k¹tnic¹ elektryczn¹ lub powietrz-
n¹ uda³o siê znacznie wyeliminowaæ zmêczenie rêki leka-
rza podczas opracowywania kana³ów. Podobnie, zmniejsza
siê ryzyko zniekszta³cenia oryginalnego przebiegu kana³u
g³ównego. Du¿a elastycznoæ instrumentów NiTi spowo-
dowa³a, ¿e instrumenty o wiêkszej rednicy mog¹ opraco-
wywaæ kana³ zgodnie z jego przebiegiem. Dziêki temu stwo-
rzy³a siê mo¿liwoæ wprowadzenia instrumentów o wiêk-
szej sto¿kowatoci. Jednak zastosowanie instrumentów ro-
tacyjnych niesie za sob¹ pewne problemy: instrumenty NiTi
s¹ bardzo elastyczne, kiedy s¹ wprowadzone w ruch obro-
towy, nie powoduj¹ deformacji kana³u. Ale przy kana³ach
w¹skich i zakrzywionych si³a oporu jaka dzia³a na instru-
ment, mo¿e spowodowaæ zaklinowanie instrumentu w zê-
binie, i przy dalszym jego obracaniu doprowadziæ do jego
z³amania. Powy¿sze problemy zwi¹zane z instrumentami
maszynowymi spowodowa³y, ¿e kilku producentów wypro-
dukowa³o urz¹dzenia maszynowe, które w przypadku za-
klinowywania siê instrumentu, zmieniaj¹ kierunek obrotu,
aby zapobiec z³amaniu instrumentu. Zmiana kierunku ob-
rotu nie chroni ca³kowicie przed z³amaniem, poniewa¿ in-
strument musi siê najpierw zaklinowaæ, aby zmieniæ kieru-
nek. Dzisiaj mamy do dyspozycji kilka ró¿nego rodzaju
silników i k¹tnic do opracowywania kana³ów instrumen-
tami rotacyjnymi. Na przyk³adzie silnika VDW Endo It
i instrumentów rotacyjnych NiTi FlexMaster przedstawio-
no krok po kroku zasady pos³ugiwania siê tymi systema-
mi. Du¿¹ zalet¹ tego silnika jest mo¿liwoæ pracy z wielo-
ma systemami instrumentów kana³owych; ka¿dy system
posiada swój program. Opracowanie kana³ów korzenio-
wych instrumentami rotacyjnymi daje poszerzenie kana³u
zgodne z jego centralnym przebiegiem. ciany kana³u
w porównaniu z opracowaniem instrumentami palcowymi
s¹ g³adkie, a kana³ ma odpowiedni sto¿kowaty przebieg.
Abstract
The introduction of a reamers and files made from nickel
titanium (NiTi) decreases the degree of resistance when ma-
nually advancing the instrument in a curved canal. The pre-
paration of the root canal by finger instruments caused hand
fatigue of operators. By coupling NiTi instruments to an air-
driven or electric handpiece, hand fatigue is significantly re-
duce. Similarly the distortion of the original course of the
root canal is decrease. Super elasticity NiTi instruments cau-
sed that despite the increase in diameter , the instrument does
not become significantly stiffer, and not distort the anatomy
of a curved canal. Because super elasticity removes the con-
nection between instrument diameter and canal distortion,
files and reamers of greater tapers became possible. Howe-
ver NiTi instruments brought its own challenges: NiTi is su-
per elastic. It will not distort the canal as it rotates instru-
ments through it. However, the greater and sharper the cu-
rvature, the more stress is placed on the metal. NiTi instru-
ments are vulnerable to fracture and must be used with light
touch, especially when used with rotary handpieces. If the
instrument binds, yet continues to rotate the chances of in-
strument fracture tremendously increase. This problems are
significant enough that several manufactures have develo-
ped and marketed a rotary handpiece that reverses direction
when it senses too much torque placed on the engage instru-
ment. But auto-reversing does not offer compete protection
against fracturing, since the instrument had to first to incre-
ase the torque that the handpiece senses. Today we have on
the market a many devices and rotary system instruments.
On the example of the engine Endo It /VDW Geramny/ with
using NiTi instruments FlexMaster I try to present the tech-
niques of the root canal preparation step by step. The final
shape of the canal, a shape of great taper, that allows for ade-
quate irrigation and close adaptation of the filling material.
S³owa kluczowe
Endodoncja, instrumenty endodontyczne, system rotacyjny
Key words
Endodontics, endodontic instruments, rotary system
Praca recenzowana
10
Poradnik
Stomatologiczny
Nr 4/2003
Metody i zasady leczenia endodontycznego
W poprzednim artykule opisa³em
opracowanie kana³ów korzeniowych
instrumentami palcowymi [15, 16].
Opracowanie kana³ów instrumentami
trzymanymi bezporednio w palcach
pozwala na wyczucie przebiegu kana-
³u i pe³n¹ kontrolê prowadzenia instru-
mentu. Stwarza to mo¿liwoæ reakcji
na stawiany opór podczas opracowy-
wania i w ten sposób znacznie zmniej-
sza ryzyko z³amania instrumentu.
Wprowadzenie instrumentów palco-
wych niklowo-tytanowych /NiTi/
zmniejszy³o opór, jaki stawiaj¹ instru-
menty stalowe przy opracowaniu ka-
na³ów korzeniowych [19]. Jednak
opracowywanie kana³ów instrumenta-
mi palcowymi powoduje znaczne zmê-
czenie rêki lekarza. Druga wad¹ jest
stosunkowo ³atwa mo¿liwoæ znie-
kszta³cenia przebiegu kana³u, czy od-
chylenia od jego g³ównej osi.
Dziêki po³¹czeniu instrumentów
NiTi z k¹tnic¹ elektryczn¹ lub po-
wietrzn¹ uda³o siê znacznie wyelimi-
nowaæ zmêczenie rêki lekarza pod-
czas opracowywania kana³ów /22/.
Podobnie zmniejsza siê ryzyko znie-
kszta³cenia oryginalnego przebiegu
kana³u g³ównego. Du¿a elastycznoæ
instrumentów NiTi spowodowa³a, ¿e
instrumenty o wiêkszej rednicy
mog¹ opracowywaæ kana³ zgodnie z
Ryc. 2A. Sztyfty gutaperkowe o ró¿nej zbie¿noci. A 06, B 02
Ryc. 2B. Sztyfty gutaperkowe o zbie¿noci 0.06 i rozmiarze przy wierzcho³ku 30
/kolor niebieski/.
jego przebiegiem [1, 2, 4, 9, 10, 17,
20]. Dziêki temu stworzono mo¿li-
woæ wprowadzenia instrumentów o
wiêkszej sto¿kowatoci. Tak wiêc,
mamy dzisiaj do dyspozycji instru-
menty o sto¿kowatoci 0.04, 0.06,
0.08, 0.10, 0,12 (Ryc. 1). Wiêksza
sto¿kowatoæ kana³u pozwala na
znacznie lepsze, skuteczniejsze i bez-
pieczne przep³ukiwanie kana³u korze-
niowego, bez obawy dostania siê leku
poza wierzcho³ek. Stwarza to równie¿
mo¿liwoæ umieszczenia jednego
sztyftu gutaperkowego o wiêkszej
sto¿kowatoci (Ryc. 2A, 2B), dopa-
sowanego nie tylko do okolicy wierz-
cho³ka kana³u ale równie¿ do ca³ego
kszta³tu kana³u, co znacznie przyspie-
sza wype³nienie kana³u. Im wiêksza
sto¿kowatoæ kana³u tym mniejsza
mo¿liwoæ przemieszczenia sztyftu
gutaperkowego poza wierzcho³ek
podczas kondensacji gutaperki. Daje
to równie¿ mo¿liwoæ bezpieczniej-
szego wprowadzenia termoplastycz-
nej gutaperki jako wype³nienia kana-
³u bez obawy przedostania siê gor¹-
cej gutaperki poza wierzcho³ek [19].
Wiêkszoæ technik rotacyjnych in-
strumentami NiTi poleca technikê
crown down do opracowania kana-
³u /od korony w kierunku wierzcho³-
ka/. Oznacza to zastosowanie naj-
pierw instrumentu o wiêkszej sto¿ko-
watoci, co powoduje poszerzenie
najpierw czêci koronowej kana³u.
Nastêpnie wprowadzane s¹ coraz g³ê-
biej kolejno instrumenty o mniejszej
sto¿kowatoci. W zale¿noci od po-
cz¹tkowej rednicy kana³u dla nada-
nia odpowiedniego kszta³tu mo¿e
wystarczyæ u¿ycie kilku instrumen-
tów. W ten sposób opracowanie in-
strumentami rotacyjnymi jest bardziej
skuteczne i szybsze ni¿ instrumenta-
mi rêcznymi, dlatego leczenie na jed-
nej wizycie staje siê dla wielu leka-
rzy bardziej realne [11, 12, 13].
Jednak zastosowanie instrumentów
rotacyjnych niesie za sob¹ pewne pro-
blemy:
q
Instrumenty NiTi s¹ bardzo ela-
styczne, kiedy s¹ wprowadzone w
ruch obrotowy, nie powoduj¹ defor-
Ryc. 1. Instrumenty maszynowe o ró¿nej sto¿kowatoci i ró¿nych rozmiarach, od
0.12 do 0.02.
Poradnik
Stomatologiczny
Nr 4/2003
11
Metody i zasady leczenia endodontycznego
Ryc. 3. Z³amany instrument NiTi o rozmiarze 06/30, Miejsce z³amania /strza³ka/.
macji kana³u. Ale przy kana³ach w¹-
skich i zakrzywionych si³a oporu jaka
dzia³a na instrument, mo¿e spowodo-
waæ zaklinowanie instrumentu w zê-
binie i przy dalszym jego obracaniu
doprowadziæ do jego z³amania. Instru-
menty rêczne stalowe nawet na sta³e
zakrzywione /metoda zakrzywiania
instrumentów zgodnie z zakrzywie-
niem kana³u/ przechodz¹ przez ca³y
kana³ i nie ulegaj¹ z³amaniu. Instru-
menty NiTi nawet chwilowo zakrzy-
wione s¹ bardzo wra¿liwe na z³ama-
nie. Zauwa¿y³em, ¿e szczególnie ³atwo
³ami¹ siê te grubsze o rozmiarach 06
(Ryc. 3). Ten nieprzewidywalny mo-
ment z³amania powoduje, ¿e pracuj¹c
nimi musimy stosowaæ bardzo delikat-
ny ucisk, czêsto wycofuj¹c instrument
z kana³u nawet przy niewielkim opo-
rze, i musimy je równie¿ czêsto wy-
mieniaæ na nowe [7, 21].
q
Poniewa¿ instrumenty NiTi s¹
podatne na z³amanie, musz¹ byæ
wprowadzane do kana³u z bardzo nie-
wielkim oporem, szczególnie instru-
menty rotacyjne, dlatego iloæ zbie-
ranej zêbiny w jednostce czasu jest
niewielka, a tym samym metoda pod
tym wzglêdem jest wolniejsza.
q
Instrumenty te s¹ poszerzacza-
mi, które opracowuj¹ kana³ poprzez
wkrêcanie. Ka¿dy instrument dzia³a-
j¹cy na zasadzie wkrêcania ³atwo ule-
ga zaklinowaniu. Instrument maszy-
nowy ulegaj¹c zaklinowaniu, w dal-
szym ci¹gu krêci siê, co powoduje
jego deformacje i ³atwe z³amanie.
q
Pomiêdzy instrumentem maszy-
nowym a rêk¹ lekarza znajduje siê
k¹tnica, powoduj¹c pogorszenie wy-
czucia pracy instrumentu w kanale, i
z chwil¹ zaklinowania instrumentu
nie jestemy w stanie zareagowaæ na
to w³aciwie. Z tego faktu musimy
sobie zdawaæ sprawê, przystêpuj¹c do
pracy instrumentami maszynowymi.
Powy¿sze problemy zwi¹zane
z instrumentami maszynowymi spo-
wodowa³y, ¿e kilku producentów wy-
produkowa³o urz¹dzenia maszynowe,
które w przypadku zaklinowywania
Ryc. 5. K¹tnica Light Speed i ³adowarka.
siê instrumentu zmieniaj¹ kierunek
obrotu, aby zapobiec z³amaniu instru-
mentu. Zmiana kierunku obrotu nie
chroni ca³kowicie przed z³amaniem,
poniewa¿ instrument musi siê naj-
pierw zaklinowaæ, aby zmieniæ kie-
runek. Minimalne obroty 150 na mi-
nutê s¹ i tak du¿o szybsze, ni¿ praca
instrumentami palcowymi /20 obro-
tów na minutê/. Tak wiêc, lekarz de-
cyduj¹c siê na pracê instrumentami
rotacyjnymi, musi sobie sprawê zda-
waæ, ¿e ma znacznie mniejsz¹ kon-
trolê nad momentem obrotowym in-
strumentów rotacyjnych ni¿ palco-
wych. Instrumenty palcowe obracaj¹
siê znacznie wolniej, operator dziêki
temu mo¿e natychmiast wyczuæ za-
klinowywanie instrumentu i na nie
zareagowaæ. Jednak instrumenty NiTi
w porównaniu z instrumentami sta-
lowymi ju¿ przy niewielkiej deforma-
cji ulegaj¹ z³amaniu [8, 19, 20, 22, 24,
25]. Zgodnie z prac¹ Wolcotta i Hme-
la [25] ta nieprzewidywalna podat-
noæ na z³amanie tych instrumentów
wymaga ca³kowitej ich wymiany po
kilkakrotnym u¿yciu. Tak wiêc, pra-
ca instrumentami NiTi w tym szcze-
gólnie systemami maszynowymi,
wymaga wiêkszych umiejêtnoci od
lekarza i wiêkszego dowiadczenia,
Ryc. 4. Sinik Nouvag TCM Endo.
12
Poradnik
Stomatologiczny
Nr 4/2003
Metody i zasady leczenia endodontycznego
ni¿ praca instrumentami palcowymi,
co podkreli³em w poprzednim arty-
kule [15]. Najpierw musimy dobrze
opanowaæ opracowywanie kana³ów
korzeniowych instrumentami palco-
wymi, aby móc przyst¹piæ do stoso-
wania instrumentów rotacyjnych.
Dzisiaj mamy do dyspozycji kilka
ró¿nego rodzaju silników i k¹tnic do
opracowywania kana³ów instrumenta-
mi rotacyjnymi. Do najbardziej znanych
u nas nale¿¹ silniki i instrumenty endo-
dontyczne Hero 642 i silnik Nouvag
TCM ENDO (Nouvag, Szwajcaria)
(Ryc. 4), instrumenty LightSpeed z sil-
nikiem znajduj¹cym siê w k¹tnicy (Ryc.
5), instrumenty K3, Tri Auto ZX (J.
Morita USA Inc. Irvine, CA) (Ryc. 6),
oraz silnik Endo It Control (VDW Ger-
many) z k¹tnic¹ o prze³o¿eniu 4:1 (Ryc.
7). Ten ostatni nale¿y do grupy silni-
ków, które nie tylko pozwalaj¹ na usta-
wienie kontrolowanej iloci obrotów,
ale równie¿ na ustawienie momentu
obrotowego w zale¿noci od rozmiaru
instrumentu. Jest to równie¿ silnik pe³-
no obrotowy i opracowanie kana³u od-
bywa siê za pomoc¹ instrumentów, któ-
re wkrêcaj¹ siê jak ruba do kana³u. Po-
nadto, w momencie zablokowania w
kanale instrumentu, automatycznie
zmieniaj¹ siê obroty na przeciwne. Na
przyk³adzie tego silnika, z którym mam
najwiêksze dowiadczenie i który uwa-
¿am za jeden z najlepszych jakim do-
tychczas pracowa³em, przedstawiê za-
sady pos³ugiwania siê systemami rota-
Ryc. 7. Silnik Endo IT z k¹tnic¹ WD-66 o prze³o¿eniu 4:1, firmy W&H.
cyjnymi przy opracowywaniu kana³ów
korzeniowych.
Silnik VDW Endo It jest jednym
z najnowoczeniejszych silników en-
dodontycznych znajduj¹cych siê obec-
nie na rynku. Zawiera kontrolê mo-
mentu obrotowego, Auto-Stop-Revers
(automatyczne zatrzymanie przy blo-
kowaniu instrumentu i obroty wstecz-
ne). Silnik ten zaprogramowany jest na
pracê z ró¿nymi systemami instrumen-
tów endodontycznych, w tym:
l
FlexMaster dla pocz¹tkuj¹cych
(Level 1),
l
FlexMaster dla zaawansowanych
(Level 2),
l
ProFile, GT Rotary, Pro Taper,
Hero 642,
l
Lightspeed, K3, RaCe, i Gates.
l
Zalecana, przez producenta, jest
k¹tnica WD-66 lub WD-66 EM
o prze³o¿eniu 4:1 firmy W&H.
Dla ka¿dego instrumentu z osobna
zaprogramowana jest fabrycznie
prêdkoæ obrotowa (iloæ obrotów na
minutê) i moment obrotowy, czyli si³a
z jak¹ k¹tnica obraca za³o¿ony instru-
ment endodontyczny. Mo¿na te para-
metry zmieniaæ w czasie pracy (nie
polecam), ale nie zmieni to zaprogra-
mowania w urz¹dzeniu. Oba zaleca-
ne dla danego instrumentu zaprogra-
mowane parametry oznaczone s¹ na
ekranie gwiazdk¹ (*), w razie ich
zmiany na skutek celowego lub po-
my³kowego naciniêcia przycisku
SPEED lub TORQUE, mo¿na
zawsze ³atwo powróciæ do zaprogra-
mowanej wielkoci (Ryc. 8).
Instrumenty, jakie u¿ywam pracu-
j¹c tym silnikiem, to instrumenty NiTi
FlexMaster (Ryc. 9), oczywicie
mog¹ tu byæ stosowane inne, wy¿ej
wymienione instrumenty, wymaga to
jedynie wybrania odpowiedniego pro-
gramu. Najwa¿niejsze, przy pracy in-
Ryc. 6. Urz¹dzenie silnik i endometr Tri Auto ZX firmy J. Morita USA Inc.
Irvine, CA, oraz wiert³a K3.
Poradnik
Stomatologiczny
Nr 4/2003
13
Metody i zasady leczenia endodontycznego
Ryc. 8. Gwiazdka * widoczna na ekranie przy obrotach i momencie obroto-
wym oznacza, ¿e te parametry zosta³y fabrycznie zaprogramowane dla danego
instrumentu.
Gilden technik¹ step-down w kolejno-
ci u¿ywaj¹c wierte³ o numerach 4, 3,
2. W ten sposób uzyskujemy lejkowa-
te poszerzenie kana³u w czêci doko-
ronowej na g³êbokoæ 3 4 mm, co
powoduje usuniêcie na zewn¹trz resz-
tek rozpad³ej zaka¿onej miazgi i lep-
szy dostêp do dalszych czêci kana³u
korzeniowego. Mo¿emy to osi¹gn¹æ
równie¿, u¿ywaj¹c zamiast wierte³
Gates wiert³o nr 2 Peeso. Wiert³a te
umieszczamy w k¹tnicy silnika Endo
It i naciskamy przycisk oznaczony na-
pisem Gates, a przyciskami up i
down wybieramy aktualnie stosowa-
ny numer wiert³a (Ryc. 10). Nale¿y
jednak pamiêtaæ, u¿ywaj¹c tego typu
wierte³ w zêbach wielokorzeniowych,
aby tak prowadziæ wiert³a, ¿eby nie
dopuciæ do perforacji w miejscu bi-
furkacji korzeni, czyli zawsze z ten-
dencj¹ w kierunku przeciwnej ciany
strefa bezpieczna, ni¿ bifurkacji
strefa niebezpieczna (Ryc. 11A, B).
strumentami rotacyjnymi /pe³ny ob-
rót/, jest wybór odpowiedniej sekwen-
cji instrumentów, w³¹czaj¹c w to pra-
cê instrumentami palcowymi i instru-
mentami typu Gates lub Peeso.
¯adne z urz¹dzeñ mechanicznych
nie jest w stanie opracowaæ i nadaæ od-
powiedniego kszta³tu kana³owi w czê-
ci wierzcho³kowej bez pomocy instru-
mentów rêcznych [11, 12, 13, 14, 15,
16]. Instrumenty palcowe musz¹ byæ
najpierw zastosowane celem wstêpne-
go udro¿nienia i opracowania wierz-
cho³ka, zanim zastosujemy jakikolwiek
system czy urz¹dzenie rotacyjne.
Teraz krok po kroku przedstawiê,
jak powinnimy zgodnie z moim do-
wiadczeniem opracowywaæ kana³y
korzeniowe przy u¿yciu silnika Endo
It i instrumentów FlexMaster. Opis
dotyczy pracy w kana³ach w¹skich i
zakrzywionych, a wiêc takich, któ-
rych wiat³o na pocz¹tku jest dro¿ne
dla instrumentu nr 6, 8, 10, lub 15.
Zasady te odnosz¹ siê równie¿ do in-
nych podobnych urz¹dzeñ. Najwa¿-
niejsza jest kolejnoæ /sekwencja/
u¿ywanych instrumentów.
Sekwencja instrumentów:
palcowych stalowych typu Reamers
na przemian z pilnikami H, /instru-
menty NiTI przy tych grubociach s¹
zbyt ma³o sztywne.
Krok 2
Poszerzamy koronow¹ trzeci¹ czêæ
kana³u za pomoc¹ wierte³ typy Gates-
Krok 3
Teraz przystêpujemy do mechanicz-
nego opracowania kana³ów instrumen-
Krok 1
Po ustaleniu d³ugoci roboczej [14]
kana³ korzeniowy udra¿niamy instru-
mentami palcowymi a¿ do numeru 20.
U¿ywamy do tego celu instrumentów
Ryc. 9. Instrumenty FlexMaster w zestawie.
14
Poradnik
Stomatologiczny
Nr 4/2003
[ Pobierz całość w formacie PDF ]