erc'10 rozdział 10, Ratownictwo, wytyczne resuscytacji
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Etyka resuscytacji oraz problemy końca życia
10
Freddy K. Lippert
a,*
, Violetta Raff ay
b
, Marios Georgiou
c
, Petter A. Steen
d
, Leo Bossaert
e
a
e Capital Region of Denmark, Copenhagen, Denmark
b
Municipal Institute for Emergency Medicine Novi Sad, Novi Sad, AP Vojvodina, Serbia
c
Nicosia General Hospital, Nicosia Cyprus, Cyprus Resuscitation Council, Cyprus
d
University of Oslo, Norway
e
Department of Critical Care, University of Antwerp, Antwerp, Belgium
Wstęp
pod koniec życia pacjenta powinny następować w oparciu
o ustalony wcześniej schemat postępowania i uwarunkowa-
nia społeczne. Mimo że nie poświęcono temu zagadnieniu
zbyt dużo miejsca w piśmiennictwie fachowym, problem ten
jest ważny dla pracowników ochrony zdrowia i z tego wła-
śnie powodu został omówiony w aktualnych Wytycznych.
Wytyczne zawarte w tym rozdziale odnoszą się do
istotnych aspektów etycznych resuscytacji oraz podejmowa-
nia decyzji końca życia i zawierają informacje na temat:
Głównychzasadetycznych.
NZK w perspektywie globalnej.
Wyników odległych i prognozowania.
Kiedy podejmować i przerwać resuscytację?
Oświadczenia woli i decyzji niepodejmowania resuscy-
tacji.
Pozyskiwania narządów do przeszczepu.
Obecności rodziny podczas resuscytacji.
Badań w zakresie resuscytacji i świadomej zgody.
Badań naukowych oraz ćwiczeń na zwłokach.
Nagłe nieoczekiwane zatrzymanie krążenia jest często zda-
rzeniem o bardzo negatywnych konsekwencjach dla pacjen-
ta, jego rodziny i przyjaciół. Pomimo podejmowania du-
żych wysiłków i postępu w leczeniu, jaki dokonał się w ciągu
ostatniej dekady, tylko w niewielu przypadkach resuscytacja
jest skuteczna i kończy się dobrymi długoterminowymi wy-
nikami leczenia.
Pracownicy ochrony zdrowia są zobowiązani do pod-
jęcia niezbędnych czynności celem ratowania zdrowia i ży-
cia pacjentów. Społeczeństwo jako całość, a w szczególno-
ści służby ratownicze, szpitale i inne instytucje medyczne,
powinny planować, organizować i udzielać pomocy w przy-
padku NZK zgodnie z aktualną wiedzą. Wiąże się to z wy-
siłkiem organizacyjnym oraz angażowaniem wielu środków
i obarczone jest wysokimi kosztami, szczególnie w przypad-
ku bogatych krajów. Dostępność nowych technologii, rosną-
ce możliwości współczesnej medycyny, a także wzrastające
oczekiwania społeczne spowodowały pojawienie się proble-
mów etycznych dotyczących interwencji leczniczych i decyzji
końca życia. Koncentrują się one na osiąganiu jak najlepszych
wyników leczenia dla indywidualnego pacjenta, przy akcep-
tacji jego krewnych i społeczeństwa jako całości w oparciu
o odpowiednie wykorzystanie dostępnych środków.
Należy odpowiedzieć sobie na szereg pytań, aby mieć
pewność, że decyzje o podjęciu lub zaniechaniu zabiegów
resuscytacyjnych są właściwe oraz czy pacjent i jego najbliż-
si traktowani są z godnością. Wpływ na takie trudne decy-
zje mogą mieć czynniki osobiste, międzynarodowe i lokal-
ne uwarunkowania kulturowe, a także względy prawne, zwy-
czajowe, religijne, społeczne oraz ekonomiczne
1–11
.
Czasami decyzje mogą zostać podjęte z pewnym wy-
przedzeniem, lecz często stajemy przed koniecznością ich
podejmowania w ciągu sekund bądź minut, kiedy sytuacja
jest nagląca, szczególnie w warunkach pozaszpitalnych, gdy
dostępność informacji jest ograniczona. Dlatego też nie-
zwykle istotne jest zrozumienie przez pracowników ochro-
ny zdrowia głównych przesłanek związanych z podejmowa-
niem tego typu decyzji, zanim znajdą się oni w takiej sytuacji.
W przypadku profesjonalnych pracowników ochrony zdro-
wia podejmowanie decyzji oraz rozważania natury etycznej
Główne zasady etyczne
Kluczowe zasady to: działanie w imię autonomii i korzyści
pacjenta, nieczynienie krzywdy, sprawiedliwość, a ponadto
godność i uczciwość
12
.
Zasada autonomii pacjenta
jest prawem pacjenta do
wyrażania zgody na proponowane leczenie. Dotyczy pa-
cjentów zdolnych do podejmowania świadomych decy-
zji w swoim własnym imieniu, a nie poddawania się decy-
zjom podejmowanym za niego przez lekarzy lub pielęgniar-
ki. Zasada ta była wdrażana na przestrzeni ostatnich 40 lat
jako wynik ustaleń, takich jak Helsińska Deklaracja Praw
Człowieka wraz z jej modyfi kacjami i uzupełnieniami
13
. Za-
sada ta wymaga, aby pacjent był odpowiednio poinformo-
wany, świadomy, nie podlegał naciskom oraz aby jego pre-
ferencje były przejrzyste i zrozumiałe. Zasadę tą uważa się
za uniwersalną w praktyce lekarskiej. Jednakże mogą wystą-
pić trudności z jej stosowaniem w sytuacjach nagłych, np.
w przypadku NZK.
Zasada nieczynienia krzywdy
oznacza takie postępowa-
nie, w którym pacjentowi nie dzieje się krzywda lub, dokład-
niej, nie dzieje się większa krzywda. Resuscytacji nie należy
podejmować w przypadkach bezwzględnie nierokujących.
Zasada działania w imię korzyści pacjenta
oznacza
działanie pracowników ochrony zdrowia w najlepszym in-
* Correspondingauthor.
E-mail: lippert@regionh.dk (F.K. Lippert).
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Etyka resuscytacji oraz problemy końca życia
281
teresie pacjenta, po rozważeniu zarówno korzyści, jak i ry-
zyka. Najczęściej oznaczać to będzie podjęcie resuscytacji,
chociaż czasami właściwą decyzją będzie niepodejmowa-
nie RKO.
Zasada sprawiedliwości
oznacza troskę i obowiązek
sprawiedliwego i równomiernego rozłożenia ograniczonych
możliwości leczniczych w społeczeństwie oraz podejmowa-
nie decyzji, kto i jak będzie leczony (uczciwość i równość).
Resuscytacja powinna być dostępna dla wszystkich, którym
może przynieść korzyść w zakresie dostępnych środków.
Godność i uczciwość
są często uwzględnianymi i waż-
nymi zagadnieniami etycznymi. Pacjenci posiadają nie-
odwołalne prawo do leczenia z poszanowaniem ich osoby,
a przekazywanie im informacji powinno następować bez po-
mijania ważnych faktów.
Przejrzystość i ujawnianie kon-
fl iktu interesów
(COI) są innymi ważnymi elementami ety-
ki zawodu medycznego. Jego znaczenie zostało podkreślone
przez politykę ds. COI prowadzoną przez International Lia-
ison Committee on Resuscitation (ILCOR)
14
.
nia życia jest zagadnieniem o wymiarze zarówno lokalnym,
jak i globalnym.
Wyniki odległe leczenia NZK
Resuscytacja podejmowana jest często w przypadku na-
głego i nieoczekiwanego NZK, którego wystąpieniu moż-
na było zapobiec. Decyzję o podjęciu resuscytacji podejmuje
się w oparciu o przewidywaną skuteczność tego postępowa-
nia oraz o przewidywaną jakość życia pacjenta zresuscyto-
wanego po wypisie ze szpitala. Dlatego rzetelne i aktualne
dane na temat odległej przeżywalności po NZK odgrywa-
ją niezwykle ważną rolę przy podejmowaniu tego typu decy-
zji. Resuscytacja okazuje się nieskuteczna i daremna w około
70–98% przypadków, w których śmierć jest nieuchronna.
W kilkunastu badaniach wykazano, że skuteczna resu-
scytacja po NZK zapewnia dobrą jakość życia u większo-
ści pacjentów. Niewiele dowodów naukowych wskazuje na
to, że resuscytacja prowadzi do zwiększenia liczby pacjen-
tów, których jakość życia mogłaby być uważana za trudną
do zaakceptowania. Osoby po NZK mogą borykać się z pro-
blemami zdrowotnymi, takimi jak niepokój, depresja, stres
pourazowy oraz zaburzenia funkcji poznawczych. Klinicy-
ści powinni zdawać sobie sprawę z istnienia tych potencjal-
nych problemów, próbować je zidentyfi kować i leczyć
23-38
.
W przyszłości badania dotyczące resuscytacji powinny za-
wierać długoterminową ocenę leczenia pacjentów po NZK.
Nagły zgon w perspektywie globalnej
W Europie liczącej 46 krajów, której populacja wynosi 730
milionów, częstość występowania NZK szacuje się na oko-
ło 0,4–1 na 1000 mieszkańców rocznie, co stanowi 350 000
do 700 000 osób
15
. Zawodowe zespoły ratownicze udzielają
pomocy około 275 000 osobom z NZK na terenie Europy
16
.
Pozaszpitalne NZK jest trzecią co do częstości główną przy-
czyną zgonu w USA
17
. Główną przyczyną NZK zarówno
w Europie, jak i w USA jest choroba niedokrwienna serca.
Priorytetowe zadania ochrony zdrowia są zróżnicowa-
ne w różnych regionach świata. W
Wo r l d
Health Organiza-
tion (WHO) 2002 Annual Report
przedstawiono dwie prawie
równorzędne niepokojące obserwacje. Po pierwsze 170 mi-
lionów dzieci z krajów ubogich ma niedowagę, z czym wią-
że się występowanie ponad 3 milionów zgonów rocznie. Po
drugie, blisko 300 milionów dorosłych na świecie ma nad-
wagę lub otyłość, co wiąże się z wysokim ryzykiem wystą-
pienia NZK
18
. Jednocześnie przyczyny NZK są różne w róż-
nych rejonach świata. Poza terenem Europy i USA etiolo-
gia niesercowa NZK, do której zalicza się uraz, utonięcie lub
niedotlenienie noworodków jest bardziej istotna niż etiolo-
gia sercowa. Ponad 1,3 miliona ludzi ginie rocznie w wypad-
kach drogowych
19
. W 2008 roku odnotowano 8,8 miliona
zgonów wśród dzieci poniżej 5. roku życia, a przyczyny zgo-
nów różniły się znacząco pomiędzy krajami. Biegunka i za-
palenie płuc są odpowiedzialne za prawie 3 miliony zgonów
rocznie u dzieci poniżej 5. roku życia, szczególnie w krajach
ubogich. Do blisko jednej trzeciej zgonów wśród dzieci po-
niżej 5 lat dochodzi w ciągu pierwszego miesiąca życia. Po-
nad 500 000 kobiet umiera z powodu powikłań okresu cią-
ży i porodu, z czego 99% z nich zamieszkuje kraje rozwijają-
ce się
20, 21
. Szacuje się, że na świecie każdego roku z powodu
utonięcia umiera około 150 000 osób, z czego większość sta-
nowią dzieci
22
.
Podsumowując, nagły zgon stanowi wyzwanie na całym
świecie, a jego etiologia jest zróżnicowana. Należy podjąć
odpowiednie kroki, aby rozwiązać lokalne problemy i wyko-
rzystać odpowiednie środki. Obowiązek ochrony i ratowa-
Prognozowanie w zatrzymaniu krążenia
W rozwiniętych systemach opieki przedszpitalnej u blisko
jednej trzeciej do jednej drugiej pacjentów, u których prowa-
dzi się RKO udaje się uzyskać powrót spontanicznego krą-
żenia (ROSC). O wiele mniej pacjentów przeżywa lecze-
nie w OIT, a u jeszcze mniejszej ich liczby obserwuje się do-
bry stan neurologiczny. Prognozowanie pomaga klinicystom
w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia i odgrywa
ważną rolę w przewidywaniu złych wyników leczenia. Pozwa-
la to zmniejszyć niepotrzebne obciążenia i cierpienia pacjenta,
jego rodziny i personelu medycznego, a także racjonalizować
koszty leczenia. Niestety w chwili obecnej nie dysponujemy
wiarygodnym narzędziem umożliwiającym prognozowa-
nie niekorzystnych wyników leczenia w warunkach ostrody-
żurowych, w tym szczególnie w ciągu pierwszych godzin po
ROSC. W rzeczywistości rokowanie dotyczące ostatecznego
stanu neurologicznego pacjentów w śpiączce po ROSC jest
trudne do ustalenia w ciągu pierwszych 3 dni
39
. Wprowadze-
nie hipotermii terapeutycznej stanowi dodatkowe wyzwanie
dla wcześniej ustalonych kryteriów rokowniczych
40
.
Sytuacje szczególne, takie jak hipotermia w chwili
NZK, zwiększają szanse na wyzdrowienie bez uszkodzenia
funkcji neurologicznych, a używane dotąd zwykłe kryteria
prognostyczne (takie jak asystolia trwająca ponad 20 minut)
nie mogą w tej sytuacji być stosowane
41
.
Kiedy podejmować i przerwać resuscytację?
10
W każdym przypadku NZK musimy odpowiedzieć na dwa
główne pytania: kiedy podjąć i kiedy przerwać resuscytację?
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
282
F.K. Lippert, V. Raffay, M. Georgiou, P.A. Steen, L. Bossaert
W każdym indywidualnym przypadku decyzja o rozpoczę-
ciu, kontynuowaniu lub zakończeniu resuscytacji opiera się
na trudnej analizie korzyści, ryzyka i kosztów związanych
z tym postępowaniem w odniesieniu do pacjenta, człon-
ków rodziny i personelu medycznego. W szerszej perspekty-
wie koszty ponoszone przez społeczeństwo i systemy opie-
ki zdrowotnej muszą być brane pod uwagę. Standardem po-
stępowania pozostaje szybkie rozpoczęcie RKO. Jednakże
zasady etyczne, takie jak korzyść dla pacjenta, nieczynienie
krzywdy, autonomia pacjenta i sprawiedliwość, muszą być
przestrzegane w systemach medycyny ratunkowej. Lekarze
muszą rozważyć możliwą skuteczność RKO, potencjalne ry-
zyko i preferencje pacjenta
42,43
.
Resuscytacja jest niestosowna i nie powinno się jej roz-
poczynać w przypadku, gdy jest oczywiste, że jej podjęcie
będzie leczeniem daremnym lub gdy jest to sprzeczne z wolą
pacjenta. Należy wdrożyć odpowiednie systemy informują-
ce o możliwościach podejmowania takich decyzji i stworzyć
proste algorytmy ułatwiające podejmowanie, powstrzymy-
wanie się bądź kończenie resuscytacji. Pozwoli to ograni-
czyć cierpienie związane z daremnym leczeniem i jego wy-
sokimi kosztami społecznymi. Badanie prospektywne wy-
kazało, że takie okoliczności, jak: rytm nie do defi brylacji,
NZK bez obecności ratowników i brak ROSC były istot-
nymi czynnikami wystąpienia zgonu w czasie resuscytacji
przedszpitalnej prowadzonej przez ratowników medycznych
i mogą stanowić podstawę do stworzenia schematu zaprze-
stania podstawowych zabiegów resuscytacyjnych
44
. Inne pu-
blikacje potwierdziły przydatność tego typu badań na róż-
nych poziomach systemów ratownictwa, chociaż mogą być
one kwestionowane
45-47
. Rekomenduje się stworzenie spraw-
dzonych zasad kończenia resuscytacji krążeniowo-oddecho-
wej w sytuacji przedszpitalnego NZK u dorosłych w oparciu
o prospektywne badania i analizę systemu. Zasady postępo-
wania dla różnych poziomów ratownictwa w ochronie zdro-
wia, w tym dla wykwalifi kowanego personelu medycznego
szpitali, powinny zostać przeanalizowane w ramach bada-
nia prospektywnego przed ich wdrożeniem. Wprowadzenie
zasad przerywania resuscytacji będzie miało charakter osta-
teczny i dlatego należy je stale kontrolować i uzależniać od
rozwoju metod leczenia.
cyjnych (DNAR)
48-50
. W warunkach przedszpitalnych, kiedy
lekarz jest nieobecny, decyzja może zostać podjęta na pod-
stawie obowiązujących protokołów postępowania lub po
konsultacji z lekarzem.
Ustawodawstwo określające, kto może stwierdzić zgon,
różni się w poszczególnych krajach. Do wielu przypadków
pozaszpitalnego NZK dochodzi w obecności ratowników
medycznych, którzy stają przed problemami dotyczącymi
podjęcia bądź odstąpienia od resuscytacji. Ogólnie biorąc,
czynności resuscytacyjne są podejmowane w przypadku po-
zaszpitalnego NZK do momentu, aż nie zapadnie decyzja
o ich daremności. Nie podejmuje się czynności resuscyta-
cyjnych w przypadkach urazów śmiertelnych, np. dekapita-
cji, obecności zesztywnienia pośmiertnego, plam opadowych
i maceracji płodu. W takich przypadkach osoba niebędąca
lekarzem „rozpoznaje” śmierć, ale jej nie diagnozuje w sensie
prawnym, gdyż w większości krajów zgon może być stwier-
dzony wyłącznie przez lekarza.
Co to znaczy leczenie daremne?
W przypadku gdy resuscytacja nie może przynieść ko-
rzyści w znaczeniu przedłużenia życia o akceptowalnej jako-
ści, podjęcie resuscytacji jest leczeniem daremnym. Istnieje
jednak problem, gdyż pomimo doniesień na temat istotnych
czynników, na podstawie których można przewidywać niepo-
wodzenie resuscytacji, żaden z nich (poza przypadkami z wie-
lonarządową niewydolnością krążenia bez odwracalnej przy-
czyny) nie został zbadany w oparciu o niezależną grupę pa-
cjentów, co mogłoby wykazać ich prognostyczną wartość
51-56
.
Co więcej, badania nad resuscytacją są zależne od czynni-
ków systemowych, takich jak czas do podjęcia RKO, czas do
wykonania defi brylacji itd. Parametry te mogą być wydłużo-
ne w danym badaniu, ale nie odnoszą się do pojedynczych
przypadków. Decyzje o rozpoczęciu bądź powstrzymaniu się
od RKO są nieuchronne i w ich podejmowaniu będą poja-
wiać się momenty wątpliwości wszędzie tam, gdzie koniecz-
na będzie subiektywna ocena, np. w przypadku pacjentów
z niewydolnością krążenia, ciężką niewydolnością oddecho-
wą, asfi ksją, dużym urazem, urazem głowy lub schorzeniem
neurologicznym. Podeszły wiek pacjenta może wpływać na
decyzje, ale nie jest to istotny czynnik determinujący wynik
resuscytacji
56-58
. Często jednak wiek związany jest z dodat-
kowymi obciążeniami, co wpływa na niekorzystne rokowa-
nie. Z drugiej strony wielu lekarzy myli się, podejmując czę-
ściej interwencje u dzieci z powodów emocjonalnych, pomi-
mo że rokowanie jest często gorsze u dzieci niż u dorosłych.
Dlatego też tak istotne jest, aby klinicyści rozumieli czynni-
ki wpływające na skuteczność resuscytacji.
Kto powinien decydować o niepodejmowaniu
resuscytacji?
Protokoły prowadzenia resuscytacji oraz standardowe
procedury postępowania powinny defi niować osobę odpo-
wiedzialną za podejmowanie trudnej decyzji, jaką jest nie-
podejmowanie resuscytacji lub odstąpienie od dalszych
czynności resuscytacyjnych. Dotyczy to zarówno warunków
przedszpitalnych jak i wewnątrzszpitalnych i może być zróż-
nicowane w zależności od ustawodawstwa, kultury lub lokal-
nych tradycji.
W warunkach szpitalnych decyzja podejmowana jest
z reguły przez starszego lekarza, lekarza prowadzącego lub
kierownika zespołu resuscytacyjnego po odpowiednich kon-
sultacjach. Zespoły szybkiego reagowania (MET), rozpoczy-
nające czynności resuscytacyjne w odpowiedzi na wezwanie
personelu oddziału, mogą podejmować decyzje o niepodej-
mowaniu bądź odstąpieniu od dalszych czynności resuscyta-
10
Kiedy przerwać resuscytację?
Większość podejmowanych prób resuscytacji kończy się
niepowodzeniem i musi zostać przerwana. Na decyzję o za-
przestaniu resuscytacji wpływa kilka czynników. Będą to:
historia choroby i przewidywane rokowanie, czas pomiędzy
zatrzymaniem krążenia a rozpoczęciem RKO przez świad-
ków zdarzenia lub przeszkolony personel medyczny, wyjścio-
wy zapis EKG, czas do defi brylacji i czas trwania zaawanso-
wanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS) z ciągłą asystolią,
brak odwracalnych przyczyn NZK oraz brak ROSC
59
.
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Etyka resuscytacji oraz problemy końca życia
283
W wielu przypadkach, zwłaszcza w pozaszpitalnym za-
trzymaniu krążenia, jego przyczyna może być nieznana lub
mało prawdopodobna i podejmuje się decyzję o rozpoczęciu
resuscytacji, podczas gdy gromadzone są kolejne informacje.
Gdy staje się jasne, że okoliczności czynią prowadzoną resu-
scytację daremną, powinna być ona przerwana, jeśli pacjent
pozostaje w asystolii w czasie stosowania zaawansowanych
zabiegów resuscytacyjnych (ALS). Dodatkowe informacje,
takie jak oświadczenie woli, mogą być dostępne i wpłynąć
również na etycznie poprawną decyzję o zakończeniu resu-
scytacji.
Ogólnie mówiąc, resuscytacja powinna być kontynuowa-
na tak długo, jak długo trwa migotanie komór (VF). Ogól-
nie akceptowany jest fakt przerwania resuscytacji po 20 mi-
nutach trwania asystolii przy braku odwracalnej przyczyny
zatrzymania krążenia i podczas gdy stosowane są zaawanso-
wane zabiegi resuscytacyjne (ALS)
60
. Istnieją oczywiście do-
niesienia o wyjątkowych sytuacjach, które nie potwierdzają
powyższej reguły, a każdy przypadek musi być rozpatrywany
indywidualnie. Ostateczna decyzja o zaprzestaniu resuscyta-
cji w przypadku braku odpowiedzi na prowadzony ALS jest
podejmowana w oparciu o ocenę kliniczną. W pozaszpital-
nym nagłym zatrzymaniu krążenia pochodzenia sercowego,
jeśli pacjent przeżywa, to zazwyczaj dochodzi do powrotu
spontanicznego krążenia (ROSC) w miejscu zdarzenia. Pa-
cjenci z pierwotnym zatrzymaniem krążenia, którzy wyma-
gają ciągłej RKO i u których w czasie transportu do szpita-
la nie powraca tętno, rzadko przeżywają bez ubytków neu-
rologicznych
61, 62
.
Często resuscytacja będzie przedłużana, jeśli pacjentem
jest dziecko. Decyzja zazwyczaj nie jest oparta na przesłan-
kach naukowych, stąd nowe dane naukowe są pożądane
63
.
Niemniej jednak, decyzja o przedłużeniu działań w celu ra-
towania życia dziecka jest zrozumiała, szczególnie wobec
faktu, że potencjał odnowy komórek mózgowych po niedo-
krwieniu u dzieci jest wciąż nie do końca poznanym czynni-
kiem, z którym należy się liczyć. W przypadku świeżorodka
bez stwierdzonej akcji serca przez 10 minut, słusznym wyda-
je się rozważenie zaprzestania resuscytacji
64
.
niektóre z tych problemów, ale środki te nie są pozbawio-
ne ograniczeń. Pacjent powinien sprecyzować tak dokład-
nie, jak to możliwe, kiedy powinno się odstąpić od lecze-
nia lub go zaprzestać. Pomocy w tym procesie może udzielić
konsultant medyczny. Na przykład większość ludzi może nie
życzyć sobie bycia podmiotem RKO w sytuacji terminalnej
niewydolności wielonarządowej, bez możliwości odwróce-
nia jej przyczyn, lecz zaakceptuje podjęcie resuscytacji, kie-
dy wystąpi u nich migotanie komór (VF) spowodowane ule-
czalną przyczyną sercową. Pacjenci często zmieniają zdanie,
gdy zmieniają się okoliczności, i dlatego oświadczenie woli
powinno być aktualizowane tak często, jak wymaga tego sy-
tuacja w kontekście tych okoliczności.
W nagłym, pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia
świadkowie zazwyczaj nie znają życzeń pacjenta i jego sytu-
acji, a oświadczenie woli nie od razu jest dostępne (lub nie
istnieje). W takich okolicznościach natychmiast podejmuje
się resuscytację, a rozwianie wątpliwości pozostawia na póź-
niej. Etycznie uzasadniona jest decyzja o zaprzestaniu re-
suscytacji, która została rozpoczęta, jeśli zostanie przedsta-
wione oświadczenie woli ograniczające zakres leczenia. Zna-
czenie i interpretacja medyczna zapisów oświadczenia woli
znacznie różni się w poszczególnych krajach
1
. W niektórych
państwach oświadczenie woli wyrażone na piśmie jest praw-
nie wiążące, w innych nie.
Co to znaczy niepodejmowanie resuscytacji (DNAR)?
Decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji (
Do Not At-
tempt Resuscitation
– DNAR, także opisywana aktualnie
jako DNACPR) jest oświadczeniem legalnym i oznacza, że
w przypadku zatrzymania krążenia lub oddychania RKO nie
powinna być podejmowana. Inne formy leczenia, a zwłaszcza
leczenie przeciwbólowe i sedatywne, powinny być kontynu-
owane, jeśli są wskazane i wymagane, szczególnie w kontek-
ście poprawy jakości życia. W przypadku niepodejmowania
dodatkowych działań wytyczne w sprawie niekontynuowa-
nia lub powstrzymania się od nich powinny być sprecyzowa-
ne, niezależnie od deklaracji DNAR. Decyzje DNAR przez
wiele lat i w wielu krajach były przygotowywane przez po-
jedynczych lekarzy, często bez konsultacji z pacjentem, jego
krewnymi lub personelem medycznym. Obecnie takie kon-
sultacje stanowią wymóg prawny w wielu krajach
65
.
Jakkolwiek ostateczna decyzja dotycząca DNAR po-
winna być podjęta przez doświadczonego lekarza prowa-
dzącego pacjenta, rozsądne jest skonsultowanie się z innymi
osobami przed jej podjęciem. Zgodnie z zasadą autonomii
pacjenta rozważne jest też upewnienie się, jeśli to możli-
we, co do woli pacjenta w sprawie podejmowania resuscy-
tacji. Powinno się tego dokonać wcześniej, kiedy pacjent jest
w stanie dokonać świadomego wyboru. Co do odpowiedzi
na pytanie, czy taka dyskusja powinna się odbywać rutynowo
przy każdym przyjęciu do szpitala (co mogłoby spowodować
nadmierne poruszenie w wielu przypadkach), czy tylko wte-
dy, jeżeli zdiagnozowano schorzenie potencjalnie zagrażają-
ce życiu (kiedy istnieje zagrożenie, że pacjent może wkrót-
ce okazać się zbyt chory, aby podjąć zrównoważoną i świa-
domą decyzję), zdania są podzielone. Lekarz, przedstawiając
fakty pacjentowi, musi być tak dokładny, jak to tylko moż-
liwe, kiedy informuje o diagnozie i rokowaniu, i może ze-
Oświadczenia woli
Oświadczenia woli zostały wprowadzone w wielu kra-
jach i podkreślają autonomię pacjenta. Oświadczenie woli
jest sposobem wyrażania woli przez pacjenta w zakre-
sie przyszłej terapii, a szczególnie dotyczące okresu końca
życia, i musi być wyrażane wtedy, gdy pacjent jest w pełni
władz umysłowych i nie działa pod przymusem. Oświadcze-
nie woli może dotyczyć ograniczenia i ukierunkowania tera-
pii pacjenta w stanie terminalnym, z decyzją o niepodjęciu
RKO włącznie. W ten sposób pracownicy ochrony zdrowia
mogą wypełnić życzenia pacjenta wtedy, gdy pacjent nie bę-
dzie w pełni władz umysłowych. Jakkolwiek mogą powstać
nowe problemy. Krewny może źle zinterpretować życzenia
pacjenta lub też być zainteresowany śmiercią pacjenta lub
utrzymywaniem go przy życiu. Z drugiej strony, pracownicy
ochrony zdrowia mają tendencję do niedoceniania pragnie-
nia życia pacjenta.
Pisemne oświadczenia pacjenta, potwierdzona nota-
rialnie wola życia lub upoważnienia mogą wyeliminować
10
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
284
F.K. Lippert, V. Raffay, M. Georgiou, P.A. Steen, L. Bossaert
chcieć zasięgnąć w tej sprawie opinii osoby trzeciej. Niezwy-
kle istotne jest, aby lekarz w dyskusji na temat akceptowa-
nia określonych wartości i jakości w życiu nie opierał się na
osobistym systemie wartości – w dyskusji tej zasadnicze zna-
czenie powinna mieć opinia pacjenta na temat akceptowal-
nej przez niego jakości życia. Uważa się za niezwykle istotne
przedyskutowanie problemu przez lekarza z bliskimi krew-
nymi pacjenta, jeśli tylko taka możliwość istnieje. Mogą oni
mieć wpływ na kształt ostatecznej decyzji, lecz powinno im
się wyjaśnić, że ostateczna decyzja będzie należeć do lekarza.
Przenoszenie ciężaru odpowiedzialności za decyzję na krew-
nego nie jest ani rozsądne, ani uczciwe.
Zgodnie z zasadą autonomii, pacjent może odmówić
leczenia, natomiast nie ma on prawa żądać specyfi cznej
terapii – nie może na przykład zażądać podjęcia czynno-
ści resuscytacyjnych bez względu na okoliczności. Lekarz
jest zobowiązany do wdrożenia wyłącznie takiego leczenia,
w którego wyniku pacjent odniesie korzyść, ale nie jest on
zobowiązany do prowadzenia leczenia daremnego. Jednak-
że zaleca się pozyskanie opinii innego lekarza co do zakre-
su leczenia w obawie o wpływ czynników subiektywnych,
emocjonalnych bądź dostępności środków na podejmowa-
nie decyzji
66
.
Liczne badania z udziałem dorosłych pacjentów po NZK
oceniały wpływ oświadczeń woli i DNAR na podejmowanie
czynności resuscytacyjnych. Większość tych badań jest prze-
starzałych, a ich wyniki są często sprzeczne
67-76
. Standardo-
we zalecenia dotyczące ograniczenia leczenia zgodnie z wolą
chorego powinny zmniejszyć częstość daremnej resuscyta-
cji i jasno odzwierciedlać życzenie chorego. Instrukcje po-
winny być specyfi czne, szczegółowe, zrozumiałe i możliwe
do realizacji w warunkach danego sytemu ochrony zdrowia.
Podczas tworzenia tych protokołów i zaleceń w konkretnych
systemach ochrony zdrowia powinno się uwzględniać lokal-
ne normy kulturowe i ograniczenia prawne, tak aby uszano-
wać wolę pacjenta w zakresie podejmowanych czynności re-
suscytacyjnych.
by się na to raz jeszcze. Większość rodziców chciałoby towa-
rzyszyć w takiej sytuacji swojemu dziecku
82
.
Obecność krewnych w czasie resuscytacji wiąże się
z wieloma korzyściami, w tym ułatwia zrozumienie i uświa-
domienie sobie procesu umierania i śmierci. Jednakże wy-
bór ten należy wyłącznie do krewnych pacjenta. Należy
podjąć odpowiednie środki, aby zapewnić jak najlepsze do-
świadczenia krewnych w obliczu dramatu śmierci najbliż-
szej osoby, w tym udział personelu medycznego w opiece
nad krewnymi
87,88
.
W przypadku pozaszpitalnego zatrzymania krążenia
krewni mogą być już obecni i prowadzić podstawowe za-
biegi resuscytacyjne (BLS). Należy dać im możliwość wy-
boru co do pozostania przy chorym w czasie dalszej resu-
scytacji oraz docenić ich wysiłki w prowadzeniu BLS. Wraz
z coraz częstszymi przypadkami obecności krewnych pod-
czas resuscytacji coraz rzadziej pojawiają się z tego powo-
du problemy. Piętnaście lat temu większość osób prowadzą-
cych resuscytację nie zaakceptowałaby obecności członków
rodziny, lecz ostatnio obserwuje się zmianę ich postawy na
otwartą i poszanowanie autonomii zarówno resuscytowane-
go pacjenta jak i jego krewnych
1
. Nadal istnieją różnice kul-
turowe i socjalne, które trzeba rozumieć, uznawać i trakto-
wać z taktem.
Badania w zakresie resuscytacji i świadoma
zgoda
Istnieje konieczność poprawy jakości resuscytacji, a przede
wszystkim odległych wyników leczenia. Podstawową rolę
w osiągnięciu tego celu odgrywają badania naukowe oraz
randomizowane badania kliniczne, które z jednej strony
przedstawiają nowe możliwości leczenia, a z drugiej – wska-
zują na nieskuteczne i kosztowne procedury i leki, których
nie należy dłużej stosować. Konferencja ILCOR 2010 doty-
cząca konsensusu w zakresie resuscytacji krążeniowo-odde-
chowej (RKO) i ostrych stanów sercowych jasno wykazała,
że wiele aktualnie stosowanych metod leczniczych opiera się
bardziej na tradycji niż na faktach naukowych
89,90
.
Istnieje wiele problemów etycznych z prowadzeniem
randomizowanych badań klinicznych u osób z zatrzyma-
niem krążenia, które nie mogą wyrazić świadomej zgody na
udział w badaniu. Poprawa ciągle niezadowalających wyni-
ków w zakresie udanych resuscytacji może być uzyskana je-
dynie poprzez postęp w nauce i badania kliniczne. Utylita-
rystyczna koncepcja w etyce zakłada najwyższe dobro dla jak
największej liczby osób. Koncepcja ta musi być zrównowa-
żona poprzez zasadę autonomii pacjenta, według której pa-
cjent nie powinien być włączany do badań klinicznych bez
jego świadomej zgody. W ciągu ostatniej dekady w USA oraz
Unii Europejskiej
91,92
wdrożono szereg ograniczeń w prowa-
dzeniu badań na pacjentach w trakcie resuscytacji bez ich
świadomej zgody lub zgody najbliższego krewnego
93
. Z do-
stępnych danych wynika, że takie ograniczenia legislacyjne
prowadzą do powstrzymania postępu naukowego w resu-
scytacji
94
. Z drugiej strony można argumentować, iż te dy-
rektywy pozostają w niezgodności z podstawowym prawem
człowieka do dobrej opieki medycznej określonym w Dekla-
racji Helsińskiej
13
. Autorytety naukowe w USA próbowały,
Pozyskiwanie narządów do przeszczepu
Zagadnienie wdrażania postępowania podtrzymującego ży-
cie lub kontynuowanie daremnej resuscytacji w celu pozy-
skania narządów do przeszczepu jest aktualnie szeroko dys-
kutowane
77,78
. Opinia dotycząca etycznej strony tego za-
gadnienia różni się pomiędzy krajami i społecznościami
kulturowymi i w chwili obecnej nie osiągnięto konsensu-
su w tym zakresie. W przypadku uznania zasadności pro-
wadzenia przedłużonej RKO w celu pobrania narządów do
przeszczepu przydatne może okazać się mechaniczne uci-
skanie klatki piersiowej
79,80
.
10
Obecność członków rodziny w czasie
resuscytacji
Koncepcję obecności członków rodziny w czasie resuscyta-
cji wprowadzono po raz pierwszy w latach 80. i została ona
zaakceptowana w wielu krajach
81-86
. Wielu krewnych chcia-
łoby być obecnych w czasie resuscytacji, a ponad 90% z tych,
którzy doświadczyli takiej sytuacji w przeszłości, zgodziło-
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]