EOiZP 02 05 Tendera, Pielęgniarstwo - materiały na studia, żywienie otyłośc
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
P R A C A O R Y G I N A L N A
ISSN 1734–3321
Paweł Matusik, Ewa Małecka-Tendera, Aleksandra Nowak
Katedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Metody stosowane w praktyce
pediatrycznej do oceny stopnia
odżywienia dzieci
Methods used in paediatric practice for nutritional status estimation in children
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005, tom 1, nr 2, s. 6–11
STRESZCZENIE
WSTĘP. Otyłość i nadwaga u dzieci jest stale narastającym proble-
mem zdrowotnym, nie zawsze dostrzeganym przez lekarzy pedia-
trów. Celem pracy było ustalenie, która z metod oceny stanu odży-
wienia u dzieci [siatki centylowe dla wskaźnika masy ciała (BMI,
body mass index
), siatki centylowe dla wzrostu i masy ciała, siatki
centylowe tylko dla masy ciała lub ocena wyglądu zewnętrznego]
jest najczęściej wykorzystywana przez lekarzy pediatrów.
MATERIAŁ I METODY. W badaniu wzięła udział grupa 73 lekarzy
pediatrów i endokrynologów dziecięcych, którzy losowo otrzy-
mali do oceny jedną z dwóch wersji danych naniesionych na
siatki centylowe, odnoszących się do tej samej hipotetycznej
10-letniej otyłej dziewczynki. W pierwszej wersji podano wartość
wzrostu i masy ciała (Grupa wzrost/masa ciała), w drugiej — war-
tość obliczonego wskaźnika masy ciała (Grupa BMI). Do obu
dołączono krótka ankietę. Respondenci za pomocą punktowych
skal Linkerta oceniali stopień nadwagi, a także odpowiadali na
pytania dotyczące negatywnych konsekwencji — dla zdrowia
i psychiki — stanu odżywienia ocenianego dziecka oraz często-
ści stosowania przez siebie poszczególnych metod w celu oce-
ny stopnia nadwagi u dzieci.
WYNIKI. Grupa BMI istotnie częściej prawidłowo oceniła dziewczyn-
kę jako otyłą w porównaniu do Grupy wzrost/masa ciała (p < 0,05).
Nie było znamiennych statystycznie różnic pod względem zanie-
pokojenia konsekwencjami dla zdrowia i psychiki ocenianej dziew-
czynki. Wszyscy respondenci podali, że znamiennie częściej wy-
korzystują siatki dla wzrostu i masy ciała niż siatki dla BMI (skala
Linkerta 4,8
vs.
3,9; p < 0,001). Tylko 38% ankietowanych zawsze
używało siatek centylowych dla BMI, a 5,5% pediatrów przyznało,
że nigdy ich nie stosowało.
WNIOSKI. Mimo że ocenę stopnia odżywienia u dzieci poprzez ob-
liczenie wskaźnika BMI i porównanie jego wartości z normami na
siatce centylowej uznaje się za najbardziej przydatną, metoda ta
jest zbyt rzadko stosowana przez lekarzy pediatrów, co może ujem-
nie wpływać na częstość rozpoznawania otyłości u dzieci.
Słowa kluczowe:
wskaźnik masy ciała, siatki centylowe, otyłość,
dzieci
Adres do korespondencji: dr med. Paweł Matusik
Katedra i Klinika Pediatrii, Endokrynologii
i Diabetologii Dziecięcej Śląskiej AM
Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka i Matki
ul. Medyków 16, 40–752 Katowice
tel.: (032) 207 16 54, faks: (032) 207 16 53
e-mail: endocrin@wp.pl
Copyright © 2005 Via Medica
Nadesłano: 22.08.2005 Przyjęto do druku: 9.09.2005
ABSTRACT
INTRODUCTION. Childhood overweight is now a major health pro-
blem, but it may be underdiagnosed by the paediatricians. The
aim of our study was to determine which method (BMI charts, Wt
and Ht charts, Wt alone, Visual impression) and how frequently
was used by the paediatricians.
MATERIAL AND METHODS. 73 paediatricians and paediatric en-
docrinologists completed a questionnaire using two different case
vignette version. They received the same hypothetical overweight
6
www.endokrynologia.viamedica.pl
Paweł Matusik i wsp.,
Metody oceny stopnia odżywienia dzieci
child’s height and weight data, percentile, charts (Ht and Wt Gro-
up) or her BMI, percentile and chart (BMI Group). Respondents
rated levels of fatness and concern about medical and psycholo-
gical consequences by using Linkert scales and the frequency of
use of methods to determine overweight.
RESULTS. The BMI Group rated the hypothetical child with a hi-
gher mean on a scale of fatness (p < 0,05). There were no statisti-
cally differences in level of concern about all consequences be-
tween groups of respondents. All groups of respondents statisti-
cally frequently use Wt and Ht charts (combined) than BMI charts
(level in Linkert scale 4,8 vs. 3,9 p < 0,001). 38% of respondents
reported “always” and 5,5% “never” using BMI.
CONCLUSIONS. BMI charts give greater estimation of a weight
problem than weight and height charting, but BMI is inconsistently
used.
Key words:
body mass index, centile charts, obesity, children
Wstęp
Materiał i metody
Nadwaga i otyłość wieku dziecięcego to narastają-
cy problem zdrowotny [1]. Według ostatnich popula-
cyjnych wieloośrodkowych badań w grupie polskich
dzieci w wieku 7–9 lat nadwaga występuje u 15,8%
chłopców i 15% dziewcząt, a otyłych jest odpowiednio:
3,6% chłopców i 3,7% dziewcząt [2]. Problem ten jest
bardzo poważny, ponieważ w ostatnich latach zwięk-
szyła się także liczba otyłych dzieci, u których można
rozpoznać pełny obraz zespołu metabolicznego [3–5].
W pediatrii już od lat 20. ubiegłego wieku do oceny
rozwoju dzieci i młodzieży stosuje się standaryzowane ta-
bele zwane siatkami centylowymi [6]. Parametrem, który
uważa się za najbardziej wiarygodnie oddającym stopień
odżywienia, jest wskaźnik masy ciała (BMI,
body mass
index
). W Polsce po ostatniej modyfikacji dokonanej przez
Palczewską i wsp. [7], dostępny jest zestaw siatek centy-
lowych sporządzonych dla wielu różnych cech antropo-
metrycznych potrzebnych do prawidłowej oceny rozwoju.
Zawiera on również siatki centylowe dla BMI sporządzone
dla dziewcząt i chłopców w wieku od 4 do 18 lat. Wartość
BMI między 90.–97. centylem świadczy o nadwadze, na-
tomiast BMI powyżej 97. centyla oznacza otyłość.
Ostatnio pojawiają się doniesienia, że nadwaga
i otyłość u dzieci jest zbyt rzadko rozpoznawana przez
lekarzy pediatrów ze względu na nieprawidłową oce-
nę stopnia odżywienia za pomocą dostępnych metod
diagnostycznych [8–12].
Celem pracy było zbadanie, które metody do oce-
ny stopnia odżywienia u dzieci najczęściej wykorzy-
stują polscy lekarze pediatrzy.
Podstawą niniejszej pracy było badanie ankietowe,
którym objęto lekarzy pediatrów — uczestników krajo-
wego sympozjum. Ankieta przeprowadzona wśród re-
spondentów składała się z trzech części. Cześć pierw-
sza zawierała pytania o dane demograficzne respon-
denta: wiek, płeć, doświadczenie kliniczne, miejsce
pracy, posiadaną (pod)specjalizację (tab. 1). W celu
zbadania przydatności siatek centylowych dla wzrostu
i masy ciała w porównaniu do siatek dla BMI w ocenie
stopnia odżywienia dzieci, w drugiej części ankiety
zawarto jeden lub drugi sposób przedstawienia danych
tej samej 10-letniej dziewczynki, która zgłosiła się na
badania bilansowe.
Uczestnikom zjazdu losowo rozdano jedną z dwóch
wersji ankiety. W wersji pierwszej podano wzrost dziec-
ka (132 cm = 10. percentyl) oraz masę ciała (43 kg =
= 75.–90. percentyl), załączając dodatkowo odpowied-
nie siatki centylowe (ryc. 1). W wersji drugiej podano
obliczony wskaźnik masy ciała BMI (24,7 kg/m
2
> 97.
percentyl) i załączono siatkę centylową (ryc. 2). W trze-
ciej części ankiety lekarze za pomocą punktowych skal
Linkerta udzielali odpowiedzi na te same pytania doty-
czące opisywanego przypadku.
1. Jak ocenia Pan/Pani stan odżywienia dziecka na
podstawie uzyskanych danych (pomiary + siatki
centylowe)?
8-punktowa skala Linkerta (od 1 — zbyt szczupła
do 8 — zbyt otyła).
2. Czy stan odżywienia dziecka jest niepokojący
w związku z:
Tabela 1. Charakterystyka demograficzna respondentów
Grupa wzrost/masa ciała (n = 36)
Grupa BMI (n = 37)
Wiek (lata) średnia ± SD
44,9 ± 9,8
45,2 ± 9,3
Płeć M/K
4/32
12/25
Praktyka kliniczna (lata) średnia ± SD
19,4 ± 10,0
19,9 ± 9,6
Ośrodek akademicki/nieakademicki
18/18
26/11
Specjalizacja endokrynolog/pediatra
16/20
22/15
BMI (
body mass index
) — wskaźnik masy ciała; SD (
standard deviation
) — odchylenie standardowe
www.endokrynologia.viamedica.pl
7
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005, tom 1, nr 2
Rycina 1.
Siatki centylowe dla Grupy wzrostu/masa ciała
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
97
90
75
50
25
10
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Wiek (lata)
Rycina 2.
Siatki centylowe dla Grupy BMI
8
www.endokrynologia.viamedica.pl
Paweł Matusik i wsp.,
Metody oceny stopnia odżywienia dzieci
Tabela 2. Poziom zaniepokojenia stopniem odżywienia hipotetycznego przypadku w zależności od uzyskanych danych antropo-
metrycznych i siatek centylowych
Średnia ± SD (8-punktowa skala Linkerta)
Grupa wzrost/masa ciała
Grupa BMI
p*
Obecne konsekwencje medyczne
5,7 ± 1,6
6,01 ± 2,2
NS
Obecne konsekwencje psychologiczne
5,1 ± 1,7
5,8 ± 2,1
NS
Konsekwencje medyczne w przyszłości
5,8 ± 1,4
6,3 ± 2,2
NS
Konsekwencje psychologiczne w przyszłości
5,7 ± 1,8
6,1 ± 2,2
NS
*test kolejności par Wilcoxona; BMI (
body mass index
) — wskaźnik masy ciała; SD (
standard deviation
) — odchylenie standardowe
A. Obecnymi negatywnymi konsekwencjami dla
stanu zdrowia?
B. Obecnymi negatywnymi konsekwencjami dla
psychiki?
C. Przyszłymi negatywnymi konsekwencjami dla
stanu zdrowia?
D. Przyszłymi negatywnymi konsekwencjami dla
psychiki?
8-punktowa skala Linkerta (od 1 — nie jest niepo-
kojący do 8 — jest bardzo niepokojący).
3. Jak często w ciągu ostatniego roku stosował/a Pan/
Pani do oceny stopnia odżywienia:
A. Siatek centylowych wzrostu i masy ciała?
B. Tylko siatek centylowych masy ciała?
C. Ocenę na podstawie wyglądu zewnętrznego?
D. Siatek centylowych dla BMI?
5-punktowa skala Linkerta (od 1 — nigdy do 5 —
zawsze).
Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu
programu
Statistica 5.0
(StatSoft), natomiast uzyskane
wyniki przedstawiono za pomocą średniej i odchylenia
standardowego. Porównania analizowanych parame-
trów w poszczególnych grupach respondentów doko-
nano z użyciem testu kolejności par Wilcoxona, jako
poziom znamienności przyjmując p mniejsze niż 0,05.
ciała (6,9 ± 1,0
vs.
6,4 ± 1,0; p < 0,05). Wynik określają-
cy stopień zaniepokojenia obecnymi i przyszłymi konse-
kwencjami dla zdrowia i psychiki był wyższy w Grupie
BMI, jednak różnica nie osiągnęła znamienności staty-
stycznej (tab. 2). Najczęstszą metodą wykorzystywaną
do oceny stopnia odżywienia u dzieci była ocena za po-
mocą siatek centylowych dla wzrostu/masy ciała. Siatki
centylowe dla BMI były znamiennie rzadziej używane
przez respondentów (wynik w skali Linkerta 4,8
vs.
3,9;
p < 0,001). Różnice w zakresie częstości wykorzystywa-
nia poszczególnych metod oceny stopnia odżywienia
przedstawiono na rycinie 3. Tylko 38% respondentów
do oceny stopnia odżywienia u dzieci zawsze używa
siatek centylowych dla BMI. Natomiast 5,5% responden-
tów nigdy z nich nie korzystało. Częstość stosowania
poszczególnych metod nie zależała od wersji wypełnia-
nej ankiety.
Wyniki
Uzyskano 73 zwrotne odpowiedzi. Respondentów
podzielono na dwie grupy: Grupę wzrost/masa ciała
oraz Grupę BMI. Liczba ankiet w poszczególnych gru-
pach uzyskana do analizy była bardzo zbliżona (Gru-
pa wzrost/masa ciała = 36; Grupa BMI = 37). Dane
demograficzne respondentów między grupami nie róż-
niły się znamiennie statystycznie (tab. 1).
Analizując odpowiedzi na pytanie dotyczące stopnia
odżywienia ocenianego dziecka, stwierdzono znamien-
nie wyższy wynik w skali Linkerta (bliżej „zbyt otyła”)
u respondentów z Grupy BMI niż w Grupie wzrost/masa
Rycina 3.
Częstość wykorzystywania poszczególnych metod do
oceny stopnia odżywienia
Skala Linkerta: 1 — nigdy, 2 — rzadko, 3 — czasami, 4 — często,
5 — zawsze
*p < 0,001: siatki wzrost/masa ciała
vs.
siatki BMI,
vs.
wygląd ze-
wnętrzny,
vs.
siatki masa ciała i siatki BMI
vs.
siatki masa ciała
**p < 0,01: siatki BMI
vs.
wygląd zewnętrzny i wygląd zewnętrzny
vs.
siatki masa ciała
BMI (
body mass index
) — wskaźnik masy ciała
www.endokrynologia.viamedica.pl
9
Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005, tom 1, nr 2
Dyskusja
Badanie według podobnego protokołu przeprowa-
dzili w Stanach Zjednoczonych Perrin i wsp. [12].
W badaniu uczestniczyła 356-osobowa grupa lekarzy
pediatrów ankietowanych drogą korespondencyjną.
W badaniu tym uzyskano jeszcze niższe wyniki niż
w badaniu polskim. Jedynie 11% lekarzy przyznało, że
zawsze stosuje siatki centylowe dla BMI, a aż 31% re-
spondentów nie używało ich w ogóle. Większość pe-
diatrów w diagnostyce stopnia odżywienia częściej
wykorzystywało ocenę wyglądu zewnętrznego niż sia-
tek centylowych dla BMI.
Odsetek lekarzy pediatrów w grupie respondentów
biorących udział w niniejszym, polskim badaniu, któ-
rzy zawsze do oceny stopnia odżywienia stosują siatki
dla BMI, wynosił 38%. Siatek BMI nigdy nie stosowało
5,5% ankietowanych.
Wyniki obu prac potwierdzają doniesienia pozosta-
łych autorów o ograniczonym stosowaniu siatek dla
BMI przez pediatrów. Uzyskane przez autorów niniej-
szej pracy wyższe wartości odsetkowe wiążą się praw-
dopodobnie z tym, że badanie to przeprowadzono
wśród wyselekcjonowanej grupy lekarzy, którzy uczest-
niczyli w Sympozjum Polskiego Towarzystwa Endokry-
nologów Dziecięcych, co świadczy o ich większym
zainteresowaniu tematem nadwagi i otyłości. Tym nie-
mniej zarówno w niniejszym badaniu, jak i Perrin i wsp.
[12], najczęściej stosowaną metodą do oceny stopnia
odżywienia u dzieci było łączne stosowanie siatek dla
wzrostu i masy ciała.
Wersja ankiety nie miała wpływu na udzielone od-
powiedzi na temat stosowanych w praktyce metod.
Ograniczeniem metody ankietowej jest jednak brak
możliwości badania przedmiotowego „hipotetyczne-
go” pacjenta, dlatego też nie jest to oczywiście peł-
na analiza praktyki codziennej stosowanej w diagno-
styce nadwagi i otyłości. Należy jednak podsumo-
wać, że najbardziej obiektywna i użyteczna metoda
oceniająca stopień odżywienia dzieci i młodzieży
poprzez obliczenie wskaźnika masy ciała (BMI) z wy-
korzystaniem siatek centylowych przeznaczonych do
jego analizy nie jest chętnie stosowana w praktyce
pediatrycznej.
Ze względu na wagę problemu nadwagi i otyłości
oraz konieczność obserwacji sytuacji epidemiologicz-
nej konieczne jest posiadanie wystandaryzowanego
narzędzia z możliwością powszechnego wykorzysta-
nia w codziennej praktyce do oceny stanu odżywie-
nia populacji dzieci i młodzieży. Idealna definicja oty-
łości, której podstawą jest ocena odsetka tkanki tłusz-
czowej, w praktyce nie znajduje powszechnego za-
stosowania, dlatego najprostszym, a zarazem najbar-
dziej wiarygodnie oddającym faktyczny stan odżywie-
nia parametrem, jest wskaźnik masy ciała, którego za-
stosowanie ma oczywiście swoje ograniczenia. Na
jego podstawie nie można zróżnicować, czy stwier-
dzana wyższa masa ciała w stosunku do wzrostu jest
wynikiem relatywnie większej ilości tkanek beztłusz-
czowych (tkanka mięśniowa, kości, woda) czy tkanki
tłuszczowej. Oczywiście zwykle nie wyznacza się war-
tości wskaźnika BMI w oderwaniu od badania klinicz-
nego pacjenta, które dostarcza dodatkowych informa-
cji na temat dystrybucji tkanki tłuszczowej. Należy tak-
że wziąć pod uwagę różnice etniczne i populacyjne.
W przypadku dzieci i młodzieży istotne jest stworze-
nie siatek centylowych z wyznaczeniem punktów od-
cięcia odpowiednio dla nadwagi i otyłości dla danej
populacji [13]. Przydatność BMI — nie tylko w ocenie
bieżącego stanu odżywienia, ale także w prognozo-
waniu możliwości wystąpienia otyłości wieku dorosłe-
go — potwierdzili ostatnio w badaniu Whitlock i wsp.
[14] opartym na przeglądzie piśmiennictwa baz me-
dycznych spełniających kryteria
Evidence Based Me-
dicine
z lat 1996–2004.
W niniejszym badaniu lekarze, którzy uzyskali
dane na temat BMI wraz z odpowiadającym mu prze-
działem centylowym, znamiennie częściej oceniali
stopień odżywienia hipotetycznej pacjentki jako oty-
łość niż grupa, która uzyskała siatki centylowe z da-
nymi dotyczącymi masy ciała i wzrostu. Osoby z gru-
py oceniającej BMI wykazały nieznamiennie większy
poziom niepokoju związany z obecnymi i przyszłymi
konsekwencjami dla zdrowia i psychiki tego dziec-
ka. Można zatem oczekiwać, że prawidłowo posta-
wiona diagnoza będzie związana z odpowiednim
postępowaniem profilaktycznym i leczniczym. Róż-
nica w ocenie stopnia nadwagi wynikała prawdopo-
dobnie z faktu, że analizowany wzrost i masa ciała
zawierały się w szerokiej normie centylowej (10. cen-
tyl dla wzrostu, 90. centyl dla masy ciała). Dopiero
obliczenie wartości wskaźnika BMI i naniesienie na
właściwe siatki pozwala na stwierdzenie nieprawidło-
wego odżywienia pacjenta.
Wnioski
Mimo że ocena przy użyciu siatek centylowych dla
BMI daje najbardziej prawidłowy obraz stopnia odży-
wienia u dzieci, jest ona stosunkowo rzadko stosowa-
na przez lekarzy pediatrów, co może wpływać na nie-
dostrzeganie problemu otyłości dziecięcej w praktyce
lekarza pierwszego kontaktu.
10
www.endokrynologia.viamedica.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]