endokrynopatie cz. II(1), Weterynaria, Rok 4, semestr VIII, Interna
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
PRACE POGLĄDOWE
Endokrynopatie u koni. Cukrzyca.
Część II. Cukrzyca wtórna
Odmiany cukrzycy wtórnej
Guzy przysadki a cukrzyca
Andrzej B. Ślebodziński
z ENDO-CANIS w Poznaniu
Od wczesnych lat sześćdziesiątych uwa-
ża się, że hiperglikemia pojawia się w prze-
biegu ECS w związku z guzami przysadki
i przerostem
pars intermedia
(3, 4), jak i na-
silającej się insulinooporności (5). Ta ostat-
nia sprawia, że niedobór insuliny ma względ-
ny charakter. Diagnostyka kliniczna zdaje się
potwierdzać ten pogląd, bowiem hiperinsuli-
nemii towarzyszy nieprawidłowa odpowiedź
w próbie tolerancji glukozy. Pomiar stężenia
insuliny we krwi koni podejrzanych o ECS
w świetle tych ustaleń stał się elementarnym
wymogiem postępowania diagnostycznego.
Doniesienie Taskera i wsp. z 1966 r., w pi-
śmiennictwie anglojęzycznym odnotowywa-
ne jest jako pionierski przyczynek na temat
cukrzycy u koni. W trzecim wydaniu znane-
go podręcznika „Pathology of Domestic Ani-
mals” z 1985 r. (6), w podrozdziale cukrzy-
ca, jedynym odwołaniem do tej przypadło-
ści cukrzycy u koni jest wymieniona praca
Taskera (4).
Endocrinopathies in horses. Diabetes mellitus. Part II. Seconda-
ry diabetes.
Ślebodziński A.B., ENDO-CANIS, Poznań.
The most common form of diabetes mellitus (DM) in horses is type
2 or secondary diabetes. It is characterized by persistent hypergly-
caemia often accompanied by glucosuria and hyperinsulinaemia.
The most frequently secondary DM in horses results from:
(a) the pituitary adenomas associated with equine Cushing’s syn-
drome (ECS);
(b) hyperadrenocorticism,
(c) pancreatic diseases leading to destruction of the insulin secre-
ting ß-cells of the islet of Langerhans.
Other reported causes of the secondary diabetes mellitus as: ad-
renal and iatrogenic hyperadrenocorticism, granulose cell tumors
and phaeochromocytoma (tumor of the chromaffin cells of the ad-
renal medulla) are sporadic and rare. Depending on the primary
underlying background of DM, its clinical signs may differ, as well
as the diagnostic procedures. The signs, associated with the pitu-
itary lesions (pars intermedia tumors), include polyuria/polydipsia,
depression, weight loss, tissue insensitivity to insulin (insulin resi-
stance) and impaired glucose tolerance. Ponies which more often
than horses suffer from insulin deficiency are likely to show hyper-
lipemia sydrome (hypertriglyceridemia) in association with obesi-
ty, hyperinsulinaemia and pancreatic dysfunction. Diagnostic pro-
cedures of DM include determination of the blood glucose and in-
sulin levels, as well as glucose and insulin tolerance tests, and the
dexamethasone suppression test.
Keywords:
horse, secondary diabetes, hyperinsulinaemia, dia-
gnosis.
Cukrzyca w zapaleniu trzustki
W 1968 r. ukazało się doniesienie o cu-
krzycy wtórnej na tle zapalenia trzustki u kuca
(7), a kilka lat później kolejne o przypadku cu-
krzycy na tle martwiczego zapalenia trzust-
ki u kuca, u którego nie stwierdzono oznak
nowotworzenia przysadki (8).
Należy zwrócić uwagę, że kuce bardziej
od koni podatne są na zaburzenia czynno-
ści trzustki, co manifestuje się występowa-
niem u nich cukrzycy typu 2, w starszym
piśmiennictwie określanej skrótem NIDDM
(non-insulin-dependent diabetes mellitus –
cukrzyca insulinoniezależna). Jest ona po-
wiązana ze wzrostem insulinooporności,
co w rozpoznaniu endokrynologicznym
może manifestować się hiperinsulinemią
(9, 10). Prognostycznie ważną cechą tych
zaburzeń jest okoliczność, iż u otyłych ku-
ców ten rodzaj hiperinsulinemii może ustą-
pić pod wpływem treningu i diety obniżają-
cej masę ciała (11). Interesujący jest fakt, iż
u ludzi związek cukrzycy insulinoniezależnej
w większości przypadków kojarzy się z wła-
śnie z otyłością.
Współczesna klasyfikacja postaci cukrzy-
cy wyróżnia cukrzycę wtórną, czyli typu 2,
w piśmiennictwie anglosaskim, w odniesieniu
do koni określaną jako typu S (secondary; 1),
która nie wynika z zaburzeń wysp trzustki, lecz
z chorób innych gruczołów wydzielania we-
wnętrznego i niekoniecznie wymaga lecze-
nia insuliną. Cukrzyca typu 2 jest porówny-
wana do cukrzycy insulinoniezależnej według
klasyfikacji stosowanej u ludzi, w przebiegu
której wydzielanie insuliny przez trzustkę jest
zmniejszone lub opóźnione.
U koni cukrzyca typu 2 występuje naj-
częściej w powiązaniu z chorobami układu
wewnątrzwydzielniczego lub mało zdefinio-
wanymi innymi przypadłościami. Ponieważ
statystyka zaburzeń endokrynologicznych
wskazuje, że u koni najczęstszą endokryno-
patią jest zespół zaburzeń odpowiadający
chorobie Cushinga (ECS – equine Cushing
syndrome), przeważająca liczba przypadków
cukrzycy typu 2 kojarzy się u nich z zespołem
Cushinga lub szeroko pojętym hiperadreno-
kortycyzmem (HAC – hiperadrenocortism).
Wykrywalnym skutkiem ECS jest współistnie-
jące zaburzenie funkcji wewnątrzwydzielniczej
trzustki, które charakteryzuje zespół polyurii
i polydipsji, hiperglikemia i hiperinsulinemia,
ta ostatnia w związku z narastaniem opor-
ności tkanek na insulinę (2). To istotny, cho-
ciaż nie jedyny powód, dla którego w prakty-
ce klinicznej bywa wykrywana pewna liczba
przypadków hiperglikemii u koni. Można do-
dać, że liczba ta jest przypuszczalnie znacz-
nie mniejsza od faktycznej zachorowalności,
bowiem wykrywalność ECS/ HAC u koni nie
jest zadowalająca.
Pochopny i nieuzasadniony byłby jednak
pogląd, że cukrzyca należy do nieodłącznych
elementów choroby Cushinga u koni. Staty-
stycznie, hiperglikemia połączona z ECS wy-
stępuje w 25 do 85% przypadków tej cho-
roby. Można sądzić, że tak znaczna rozpię-
tość występowania pozostaje w związku ze
znacznego stopnia zróżnicowaniem obrazu
ECS w chwili rozpoznania, jak i z nieznany-
mi dotąd przyczynami hiperglikemi skojarzo-
nej z tym zespołem.
Guzy warstwy ziarnistej jajnika
klaczy
Guzy te u klaczy należą do najczęściej
wykrywanych. W 1986 r., McCoy (12) opi-
sał przypadek cukrzycy typu 2 u dziesięcio-
letniej klaczy, na tle obustronnych guzów
ŻYCIE WETERYNARYJNE 2004, 79 (12)
669
PRACE POGLĄDOWE
wywodzących się z komórek warstwy ziar-
nistej jajnika (zidentyfikowanych histoche-
micznie). W rozpoznaniu różnicowym usta-
lono, że klacz, z wyjątkiem zaburzeń rozrod-
czych, nie wykazywała zmian chorobowych
przysadki i trzustki. Wykryta w tych okolicz-
nościach hiperglikemia oraz insulinoopor-
ność uzasadniała przypuszczenie, że pier-
wotną przyczyną cukrzycy była nadmierna
sekrecja hormonów przez guz jajników. Do-
dajmy, że w tym samym roku u klaczy wy-
kryto cukrzycę powiązaną z hiperinsulinemią
i insulinoopornością (13), przy braku zabu-
rzeń ze strony przysadki i nadnerczy oraz
przy prawidłowym stężeniu hormonu wzrostu
we krwi. W późniejszym komentarzu do tego
przypadku zidentyfikowaną insulinooporność
klasyfikowano jako insulinooporność idio-
patyczną, co może być trafne, lecz w świe-
tle ograniczonego zakresu rozpoznania nie
do końca uprawnione.
między innymi w przebiegu czynnego guza
rdzenia nadnerczy – barwiaka chromochłon-
nego (
phaeochromocytoma
) wydzielającego
nadmierne ilości adrenaliny lub/i noradrenali-
ny. Katecholaminy te w gospodarce węglowo-
danowej działają antagonistycznie w stosun-
ku do insuliny. Działanie adrenaliny sprzyja
wzrostowi poziomu glukozy we krwi. W wa-
runkach prawidłowych działanie to jest ha-
mowane przez insulinę. Czynny guz rdzenia
nadnerczy, pośród groźnych klinicznie ob-
jawów (wzmożona akcja serca i oddechy,
drżenie mięśni, niepokój, poty), manifestu-
je się dodatkowo zespołem polyurii i po-
lydipsji, hiperglikemią oraz cukromoczem
i z tych względów bywa w niektórych opra-
cowaniach wymieniany jako przyczyna cu-
krzycy typu 2 u koni.
Rozpoznanie różnicowe
W ustalaniu rozpoznania w pierwszej ko-
lejności należy mieć na uwadze okoliczność,
iż cukrzyca typu 2 koni najczęściej bywa
wywołana:
1) nowotworzeniem w obrębie przysadki;
2) guzami kory nadnerczy;
3) guzami jajników;
4) uszkodzeniami komórek wysp trzustki
(np. na tle strongyloidozy).
Wymienionym przypadłościom, prowadzą-
cym do zachwiania równowagi hormonalnej,
towarzyszy zakłócenie gospodarki cukrowej,
a nade wszystko nasilająca się z czasem in-
sulinooporność tkanek. Nie można przy tym
wykluczyć istnienia przypadków insulinoopor-
ności samoistnej.
Podejrzenie o cukrzycę nasuwać powin-
ny zawsze te przypadki, w których, w okolicz-
nościach nie uzasadniających stan kliniczny,
koń wykazuje objawy polyurii i polydipsji, po-
stępujący spadek masy ciała (mimo łaknie-
nia, a nawet zwiększonego pobierania kar-
my) oraz zmiany w okrywie włosowej. Taki
zespół objawów, łącznie z ujawnioną hiper-
glikemią, zdaje się typowy w zachorowaniach
wywołanych czynnym guzem przysadki, cho-
ciaż może pojawić się również w cukrzycy na
tle innych chorób związanych z insulinoopor-
nością (rzadko na tle hipoinsulinizmu). Kie-
rując się tą przesłanką, pacjent ze wstępnie
potwierdzoną trwałą hiperglikemią i glikozu-
rią powinien być badany celem wykrycia lub
wyeliminowania obecności guza przysadki,
najlepiej testami czynnościowymi – hamowa-
nia deksametazonem lub testem stymulacji
tyreoliberyną – omówionymi poprzednio (2,
16). Wykluczenie tła przysadkowego lub nad-
nerczowego, daje racjonalną podstawę do
wnikliwszego rozpoznania patogenezy, w tym
potwierdzenia cukrzycy na tle rzadziej spoty-
kanych czynników, jak również rozpoznania
stanu cukrzycy w relacji z insulinoopornością.
Takim celom służyć może oznaczanie insuliny
we krwi, jak i próba tolerancji glukozy.
Rozpoznanie cukrzycy
Cukrzyca hipoinsulinemiczna
Z dokonanego przeglądu przypadków cu-
krzycy u koni wynika jasno, że w praktyce kli-
nicznej prawdopodobnie nie spotyka się przy-
padków cukrzycy insulinozależnej typu 1, któ-
rą charakteryzuje znaczny niedobór lub brak
insuliny i która wymaga leczenia insuliną eg-
zogenną. Natomiast przy wnikliwej obserwa-
cji wspomaganej diagnostyką laboratoryjną,
można rozpoznać którąś z licznych odmian
cukrzycy typu 2.
Najczęściej wykrywana cukrzyca typu 2
u koni z reguły charakteryzuje się hiperglike-
mią i hiperinsulinemią. Ta ostatnia z uwagi
na towarzyszącą chorobie insulinooporność.
Natomiast cukrzyca przebiegająca z objawa-
mi hipoinsulinemii uważana jest za postać
występującą u koni niezmiernie rzadko i je-
dynie w okolicznościach prowadzących do
obniżenia dostępności insuliny do tkanek,
np. w wyniku destrukcji komórek ß trzustki.
Określenie „cukrzyca hipoinsulinemiczna”
nie jest więc terminem klasyfikacji cukrzycy,
a jedynie wyróżnieniem na tle powszechnie
rozpoznawanej odmiany cukrzycy insulino-
niezależnej, podkreślającym okoliczność, że
u koni insulinozależna, choć rzadka, winna
być brana pod uwagę w rozpoznaniu różni-
cowym, np. u zwierząt młodych dotkniętych
inwazją
Strongylus equinus
. Cukrzyca wywo-
łana strongyloidozą nie jest rezultatem odpo-
wiedzi organizmu na obecność larw pasoży-
tów, lecz wynikiem ich migracji w połączeniu
z uszkodzeniem trzustki, głównie wysp trzust-
ki odpowiedzialnych za produkcję i sekrecję
insuliny. Przypadki takie obserwowano i opi-
sano u kuców (13, 14).
Objawy
Kierując się przesłankami epidemio-
logicznymi i statystycznymi, z niewielkim
stopniem ryzyka można przyjąć, że pod-
stawowymi diagnostycznie objawami cu-
krzycy koni są:
1) utrzymująca się hiperglikemia;
2) glukozuria;
3) hiperinsulinemia (spoczynkowa).
Jednorazowa analiza biochemiczna krwi
może wykryć hiperglikemię, lecz nie daje
podstaw do odróżnienia hiperglikemi trwa-
łej od chwilowej. Ta ostatnia może pojawić
się w wyniku nadmiernego spożycia węglo-
wodanów, wzrostu glikogenolizy stymulowa-
nej adrenaliną, stresu, czynników jatrogen-
nych (podanie glikokortykosteroidów). In-
tensywność hiperglikemii wywołanej takimi
czynnikami może nie wykraczać poza grani-
ce zmienności wywołanej rytmem okołoobo-
wym (15). Podobne uwagi dotyczyć mogą
także diagnostycznej wartości wykrywanej
analitycznie glikozurii. Aby nie popełnić błę-
du w sztuce hiperglikemię, glukozurię a tak-
że hiperinsulinemię należy zawsze potwier-
dzić ponownym (drugim lub trzecim) pomia-
rem, w celu wyeliminowania wpływu losowych
zdarzeń przypadkowych.
Hiperglikemia na tle zaburzeń
trzustki
Guz rdzenia nadnerczy
Zaburzenie bardzo rzadko rozpoznawane,
ponieważ konie rzadko chorują na zapalenie
trzustki. Przewlekłe zapalenie trzustki może
przebiegać wśród objawów polyurii i polydip-
sji, spadku masy ciała, hiperglikemii i glikozurii,
którym towarzyszy hipoinsulinemia. Jeśli wcze-
śniejsze postępowanie diagnostyczne wyeli-
minowało udział zaburzeń przysadki, pomiar
insuliny we krwi ma fundamentalne znaczenie
dla ostatecznego potwierdzenia cukrzycy insu-
linozależnej. Dodajmy, że przypadki cukrzycy
Jakkolwiek trwała hiperglikemia (poziom
glukozy we krwi powyżej 100–120 mg/dl) jest
u koni zjawiskiem wyjątkowym i przypisanym
cukrzycy lub warunkom sprzyjającym wzro-
stowi stężenia glukozy (np. zwiększonej ak-
tywności czynników antagonizujących dzia-
łanie insuliny), to okresowa hiperglikemia
jest zjawiskiem nierzadkim. Wystąpić może
670
ŻYCIE WETERYNARYJNE 2004, 79 (12)
PRACE POGLĄDOWE
hipoinsulinemicznej u kuców (o czym była już
mowa wcześniej) zdają się jedynymi, w prze-
biegu których stosowano do celów terapeu-
tycznych iniekcje insuliny. W jednym z donie-
sień (7) sześciotygodniowe podawanie insu-
liny niwelowało objawy, a przerwa w leczeniu
powodowała nawrót choroby. W kontekście
leczenia insuliną należy mieć na uwadze, że
u koni po iniekcjach insuliny stosunkowo ła-
two o wstrząs hipoglikemiczny (7, 17).
4. Tasker J.B., Whiteman C.E., Martin B.R.: Diabetes mel-
litus in the horse.
J. Am. Vet. Med. Assoc.
1966, 149,
393–399.
5. Garcia M.C., Beech J.; Equine intravenous glucose
tolerance tests: glucose and insulin response of he-
althy horses fed grain or hay and of horses with pitu-
itary adenoma.
Am. J. Vet. Res.
1986, 47, 570–572.
6. Jubb K.V.F., Kennedy P.C., Palmer N.: Pathology of
Domestic Animals. vol. 2., Academic Press Inc., San
Diego 1985, s. 313–327.
7. Jeffrey J.R.: Diabetes secondary to chronic pancreati-
tis in a pony.
J. Am. Vet. Med. Assoc.
1968, 153, 1168–
1175.
8. Riggs W.L.: Diabetes mellitus secondary to necroti-
zing pancreatitis in a pony.
Southwest Vet.
1972, 25,
149–152.
9. Jeffcott L.B., Field J.R., McLean J.G., O’Dea K.: Gluco-
se tolerance and insulin sensitivity in ponies and Stan-
dardbred horses.
Equine Vet. J.
1986, 18, 97–101.
10. Freestone J.F., Shoemaker K., Bessin R., Wolfsheimer
K.J.: Insulin and glucose response following oral glu-
cose administration in well conditioned ponies.
Equ-
ine Vet. J.
1992, Suppl. 11, 17.
11. Freestone J.F., Beadle R., Shoemaker K., Bessin R.T.,
Wolfsheimer K.J., Church C.: Improved insulin sen-
sitivity in hiperinsulinaemic ponies through physical
conditioning and controlled feed intake.
Equine Vet.
J.
1992, 24, 187–190.
12. McCoy D.J.: Diabetes mellitus associated with bila-
teral granulosa cell tumors in mare.
J. Am. Vet. Med.
Assoc.
1986, 188, 733–735.
13. Ruoff W.W., Baker D.C., Morgan S.J. : Type II diabetes
mellitus in a horse.
Equine Vet. J.
1986, 1, 143–144.
14. Bulgin M.S., Anderson B.C.: Verminous arteritis and
pancreatic necrosis with diabetes mellitus in a pony.
Comp. Cont. Educ. Pract. Vet.
1983, 5, S482–S485.
15. Ślebodziński A.B.: Endokrynopatie u koni. Cukrzyca.
Część I. Cukrzyca pierwotna.
Życie Wet.
2004, 79,
498–501.
16. Ślebodziński A.B.: Endokrynopatie u koni. Choroba
Cushinga (hiperadrenokortycyzm). Część III. Rozpo-
znanie różnicowe i leczenie.
Życie Wet.
2002, 77, 559–
561.
17. Meirs D.A., Taylor B.C.: Insulin induced shock.
Equine
Pract.
1980 2, 47–49.
Piśmiennictwo
1. Stogdale L.: Definition of diabetes mellitus.
Cornell
Vet.
1986, 76, 156–174.
2. Ślebodziński A.B.: Endokrynopatie u koni. Choroba
Cushinga (hiperadrenokortycyzm). Część II. Epide-
miologia, objawy kliniczne i rozpoznanie laboratoryj-
ne.
Życie Wet.
2002,77, 508–511.
3. King J.M., Kavanaugh J.F., Bentick-Smith J.: Diabetes
mellitus with pituitary neoplasm in a horse and a dog.
Cornell Vet.
1962, 52, 133–134.
Prof. dr hab. A.B. Ślebodziński, ENDO-CANIS, Skr.
poczt. 19 P, 60-968 Poznań 47
[ Pobierz całość w formacie PDF ]