etyczneproblemy[1], BHP
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
ETYCZNE PROBLEMY ZWIÄ„ZANE Z
RESUSCYTACJÄ„
opracował prof. Bogdan Kamiński na podst. Baskett P. "Ethical aspects of resuscitation",
ABC of Resuscitation. BMJ, London 2001.
Wiedza, jaką dziś dysponujemy, zgromadzone doświadczenia, postępy farmakoterapii i
rozwój techniki sprawiły, że mamy szansę wydłużenia świadomego życia wielu pacjentom.
Jednakże na cały postęp w tej dziedzinie kładą się cieniem niespodziewane i niepokojące
problemy. Trzeba im stawić czoła w nieskrępowany i otwarty sposób, jeśli nie chcemy, by
dotknęła nas krytyka tak ze strony otoczenia, jak i naszego własnego sumienia.
Niespodziewanego i szczególnego znaczenia problematyka ta nabrała w ostatnich miesiącach,
gdy pojawiły się pomówienia o udział lekarzy i średniego personelu medycznego w
morderstwach!
Nader często podejmuje się resuscytację pacjentów już przedtem skazanych na życie z
ciężkim upośledzeniem krążeniowym lub oddechowym, lub u tych, którzy cierpią z powodu
terminalnej fazy nieuleczalnego nowotworu. Od czasu do czasu - choć na szczęście nie często
- wysiłki resuscytacyjne mogą się przyczynić do ostatecznej tragedii - przeżycia człowieka na
szczeblu rośliny - serce bowiem lepiej niż mózg znosi niedobór tlenu.
O jakie "problemy etyczne" może chodzić? Część z nich można uznać za rozwiązane. Należy
tu wymienić kwestie następujące:
1.
Kiedy podejmować resuscytację, a kiedy od niej odstąpić?
2.
Co należy do lekarza przypadkowo obecnego w sytuacji NZK?
3.
Kogo najpierw resuscytować, gdy zagrożone jest wiele osób (np. w wypadku
komunikacyjnym)?
SÄ… jednak i problemy stanowiÄ…ce przedmiot sporu:
1.
Czy podejmować resuscytację, gdy okoliczności (np. upływ czasu, posiadane
doświadczenie, brak odpowiedniej aparatury, brak partnera do pomocy) każą wątpić w
pełne powodzenie akcji?
2.
Co zrobić, gdy prawidłowo prowadzona resuscytacja nie doprowadza w racjonalnym
czasie (15-20 minut) do przywrócenia czynności serca? Będzie o tym mowa w dalszej
części.
3.
Czy podejmować resuscytację, gdy współistnieją ciężkie, nieodwracalne uszkodzenia
ciała?
4.
Czy uzasadnione są wysokie nakłady na szerokie nauczanie resuscytację i zakupy
odpowiedniego sprzętu, gdy ograniczone są środki finansowe na ochronę zdrowia?
Czy zachodzi jakaś relacja między resuscytacją a eutanazją? Jest to stały punkt podnoszony
przez gremia nielekarskie. Oczywiście relacja taka nie zachodzi, ale trzeba to wyraźnie i
wielokrotnie głośno deklarować.
Na marginesie: sprawa tzw. "życia po życiu", niezwykłych doznań, jakie miałyby przeżywać
osoby po skutecznej resuscytacji, to przedmiot fascynacji dziennikarzy i literatów, bez
pokrycia w fizjologii.
Resuscytacja czy przedłużenie procesu umierania
Jest wiele przyczyn oczywistych błędów oceny. W znacznym odsetku przypadków, zwłaszcza
w warunkach pozaszpitalnych, ofiara zdarzenia i okoliczności jego zapaści są ratownikowi
nieznane, który zresztą może nie mieć kompetencji do podejmowania decyzji, czy
resuscytacja tego konkretnego pacjenta jest postępowaniem właściwym czy nie. Ze smutkiem
trzeba przyznać, że wskutek wadliwego komunikowania się podobne sytuacje czasem
zdarzają się również w szpitalu. Uczennica pielęgniarska nie pouczona w sposób
jednoznaczny uznaje - nie bez racji - że ma obowiązek wzywania zespołu resuscytacyjnego
do każdego pacjenta, u którego dochodzi do zatrzymania krążenia. Nie jest zadaniem
pielęgniarki wydawanie opinii o śmierci pacjenta. Nadbiegający zespół jest często
nieświadom stanu i rokowania pacjenta i wobec nagłości sytuacji najpierw podejmuje
działania ratownicze, odkładając pytania na później.
W warunkach idealnych resuscytację należy podejmować tylko wówczas, gdy pacjent ma
duże szanse przeżycia i świadomej egzystencji w godnych warunkach.
Analiza publikowanych doniesień, relacjonujących wyniki wielu serii resuscytacji wskazuje,
jak daleko nam do osiągnięcia takiego ideału. Z typowych danych liczbowych obejmujących
12% przeżyć tylko w jednym miesiącu r. 1972 wynika, że do chwili wypisania ze szpitala
utrzymało się przy życiu tylko 14% z tej grupy, a w nowszych badaniach odsetek wypisanych
w r. 1982 wyniósł również 14%, zaś w r. 1984 - 21,3%. De Bard na podstawie dokonanej w r.
1981 analizy opublikowanych raportów stwierdza, że ogólny odsetek wypisanych pacjentów
po resuscytacji stanowił 17%. Według najświeższych danych (do r. 1992) nadal wskazują, że
ogólna częstość przeżyć w ogólnych oddziałach szpitalnych waha się około 15%. W każdej z
tych serii znaczna liczba - zwykle od 50 do 60% - pacjentów nie zareagowała na wstępne
próby resuscytacji. W wielu takich przypadkach, zwłaszcza gdy chodzi o młodszych
pacjentów, wysiłki resuscytacji były początkowo w pełni uzasadnione. Przyczyną nagłego
zatrzymania krążenia był przypuszczalnie zawał serca i w poszczególnych przypadkach nie
było możliwości przewidywania, jaki będzie ostateczny wynik akcji. Część autorów zwraca
jednak uwagę na wysoki odsetek pacjentów, u których podjęcie prób resuscytacji było
niecelowe i nieusprawiedliwione. Sowden i wsp. podaje, iż w 25% przypadków resuscytacja
tylko wydłużyła proces umierania.
Choć taka ocena jest oczywiście łatwiejsza, gdy podejmuje się ją retrospektywnie, na pewno
zdarza się wiele przypadków, w których decyzję o odstąpieniu od resuscytacji można było
podjąć przed jej rozpoczęciem. Fakt, iż liczba zgonów w szpitalach zawsze przewyższa liczbę
wezwań zespołu resuscytacyjnego, dowodzi, że na szczęście w wielu przypadkach nie
podejmuje się nieuzasadnionej decyzji o próbie resuscytacji. Nadal jednak jest w tej kwestii
wiele do zrobienia. Choć występują oczywiste odrębności narodowe, uwarunkowane
względami prawnymi, ekonomicznymi i socjalnymi, nie ulega wątpliwości, że trzeba dążyć
do opracowania pozbawionych sprzeczności wytyczne, które zredukowałyby liczbę
daremnych prób resuscytacji i stamnowiły pomocprzy podejmowaniu decyzji, kiedy należy
przerwać resuscytację, jeśli nie uzyskuje się reakcji pacjenta.
Selekcja pacjentów do wydania zalecenia "nie resuscytować"
Można tu wyróżnić dwie okoliczności:
1.
Niespodziewane zatrzymanie krążenia i oddychania bez żadnych innych oczywistych
objawów chorobowych. W takiej sytuacji bez wahania i bezzwłocznie trzeba podjąć
resuscytacjÄ™.
2.
Do zatrzymania krążenia i oddychania dochodzi u pacjenta cierpiącego na poważną
chorobę. Pacjenci z tej grupy powinni być poddani wcześniejszej ocenie, czy próba
ich resuscytacji jest uznana za uzasadnionÄ… czy nie.
Decyzja o zaniechaniu resuscytacji musi uwzględniać wiele czynników: życzenie pacjenta,
które może być wyrażone w "deklaracji życia", rokowanie zarówno bezpośrednie, jak i
odległe, stanowisko krewnych i przyjaciół, którzy mogą relacjonować wyrażone niegdyś
życzenia pacjenta aktualnie niezdolnego do porozumiewania się, a także ocena możliwości
pacjenta do stawiania czoła sytuacji, w które się znajdzie. Doświadczenie wskazuje, że często
nie można się opierać na "deklaracji życia". Pacjent może zmienić zdanie, gdy staje w obliczu
śmierci lub też wyobrażał sobie koniec życia w innych okolicznościach. Na decyzję nie może
natomiast wpływać zawodowy honor lekarza.
Przytoczone poniżej przykłady mogą stanowić punkt wyjścia dla przemyślenia, czy w
konkretnych przypadkach podjęte decyzje bywają słuszne czy błędne.
Przykład I
Kobieta w wieku 32 lat, przyjęta z powodu tetraplegii w rezultacie uszkodzenia rdzenia
kręgowego, jakiego doznała rzucając się do rzeki z mostu. W ciągu ostatnich pięciu lat
podejmowała 18 prób samobójczych, czasem przez przedawkowanie rozmaitych leków,
czasem przez próby podcinania żył na nadgarstku. Przez ostatnie siedem lat wstrzykiwała
sobie heroinę, nie pozostaje w bliższych relacjach z rodziną, nie ma też bliskich przyjaciół. W
trakcie dwudniowego pobytu w oddziale intensywnej terapii doszło u pacjentki do zapalenia
płuc, co zakończyło się zgonem. Już przedtem podjęto świadomą decyzję o nie
podejmowaniu sztucznej wentylacji ani resuscytacji.
Przykład II
62-letnia kobieta, u której doszło do nagłego zatrzymania krążenia na oddziale
torakochirurgicznym w dwa dni po resekcji płuca z powodu operacyjnego raka płuca. Drugie
płuco wykazywało wyraźne zmiany zwłókniające z pogorszeniem funkcji, a do zatrzymania
krążenia doszło przypuszczalnie w wyniku hipoksji i hiperkapni. Ponieważ nie wydano w
odniesieniu do tej pacjentki żadnych instrukcji, szpitalny zespół resuscytacyjny przystąpił do
swych zadań uzyskując po 20 minutach powrót samoistnego rytmu serca. Pacjentka
wymagała ciągłej sztucznej wentylacji, lecz prze tydzień nie odzyskiwała przytomności.
Przytomność stopniowo powracała na przestrzeni kolejnych 6 tygodni, nie udawało się jednak
odstawienie od respiratora. Stwierdzono tetraplegiÄ™, przypuszczalnie w wyniku
hipoksycznego uszkodzenia rdzenia kręgowego, choć po około dwóch miesiącach pojawiły
się słabe ruchy palców. Po upływie trzech miesięcy nastąpiła stabilizacja stanu pacjentki, była
ona całkowicie porażona i uzależniona od respiratora. W pięć miesięcy od przebytego
zatrzymania krążenia pacjentka zmarła. Przez cały okres choroby była pod opieką czułego i
rozumnego męża, który porzucił pracę, by się nią opiekować i aż do końca wyrażał nadzieje
na wyleczenie żony.
Decyzję o przystępowaniu lub nie do resuscytacji zwykle podejmuje się w sposób
indywidualny w warunkach ścisłego nadzoru klinicznego, jaki dominuje w oddziałach
intensywnej opieki, a następnie o decyzji powiadamia się wszystkich lekarzy i pielęgniarki,
które sprawują bieżącą opiekę nad pacjentem. W oddziałach ogólnych jednak czasem nie
uwzględnia się potencjalnej sytuacji konkretnych pacjentów i w sposób rutynowy przyjmuje
się niewłaściwe decyzje o resuscytacji. Są opory, by pacjenta w stanie terminalnym, lecz
zachowującego pełną świadomość, zaliczać do grupy DNR ("nie resuscytować"). Ze
smutkiem trzeba stwierdzić, że są lekarze nie przyjmujący do wiadomości, iż pacjent jest w
ostatniej fazie choroby, może nawet w wyniku terapeutycznych wysiłków i czasu, jaki
poświęcili oni sami temu pacjentowi. Są lekarze, którzy całą swoją karierę zawodową
przebyli w szpitalu i nie są w stanie pojąć dramatycznych trudności, na jakie natrafia
egzystencja ludzi z najcięższymi ograniczeniami, gdy w swym ubogim i spauperyzowanym
środowisku są pozbawieni odpowiedniej pomocy. Są też tacy, którzy w obawie o
konsekwencje sÄ…dowo-lekarskie wahajÄ… siÄ™ przed umieszczeniem swojego nazwiska pod
instrukcjÄ… DNR.
Na szczęście klimat wokół tej sprawy ulega zmianie i już tylko nieliczni przedstawiciele
społeczeństwa i zawodu lekarskiego nie zgadza się z koncepcją dokonywania wyboru
pacjentów, których trzeba zaliczyć do grupy osób, u których resuscytacja nie powinna być
podejmowana.
Wytyczne polityki całego szpitala powinny być sformułowane w sposób następujący:
1.
Decyzja o odstąpieniu od resuscytacji musi być podjęta przez starszego rangą lekarza,
który winien w miarę potrzeby skonsultować ją z innymi osobami.
2.
Decyzję należy zakomunikować personelowi medycznemu i pielęgniarskiemu, wpisać
do akt pacjenta i w odpowiednich odstępach czasu weryfikować.
3.
Decyzja powinna być znana krewnym pacjenta, z wyjątkiem pojedynczych
przypadków, gdy nie wydaje się to właściwe.
4.
Należy kontynuować wszelkie odpowiednie metody leczenia i opieki nad pacjentem.
Odstąpienie od próby resuscytacji
Jeśli akcja resuscytacyjna nie doprowadza do względnie wczesnego powrotu samoistnego
krążenia, wchodzą w grę dwie możliwości:
1.
przerwanie dalszych prób lub
2.
wspomaganie krążenia metodami mechanicznymi, jak elektrostymulacja, balon
śródaortalny lub zainstalowanie sercowo-płucnego krążenia pozaustrojowego (by-
passu).
Decyzja o przerwaniu dalszych prób resuscytacji musi uwzględniać szereg czynników.
Warunki lokalne i dostępność doraźnej pomocy medycznej
Nagłe zatrzymanie krążenia w odległym terenie, gdzie doraźna pomoc medyczna nie
może dotrzeć lub będzie bardzo opóźniona, nie stwarza szans na powodzenie akcji.
Upływ czasu pomiędzy zatrzymaniem krążenia a podjęciem podstawowych zabiegów
ratowniczych
Ma to podstawowe znaczenie dla przewidywania wyniku z zachowanymi funkcjami
neurologicznymi; ogólnie mówiąc, gdy czas ten wynosi ponad 5 minut, rokowanie jest
niepomyślne z wyjątkiem sytuacji, w których istnieją czynniki sprzyjające przeżyciu,
jak hipotermia lub wcześniejsze przyjmowanie przez ratowanego leków
uspokajających. W części przypadków dzieci wykazują większą tolerancję na upływ
czasu.
Upływ czasu od podjęcia podstawowych zabiegów ratowniczych a przystąpienia do zabiegów
specjalistycznych
Przeżycie zdarza się rzadko, jeśli w ciągu 30 minut od zatrzymania krążenia nie
wykonuje się defibrylacji, podania właściwych leków lub obu tych czynności łącznie.
Każdy przypadek trzeba oceniać w sposób indywidualny uwzględniając cechy śmierci
sercowej, uszkodzenia mózgu i ostateczne rokowanie.
Cechy śmierci sercowej
Uporczywe migotanie komór trzeba aktywnie zwalczać aż do wystąpienia asystolii lub
rozkojarzenia elektro-mechanicznego (czyli czynności elektrycznej przy braku tętna).
Szansa przeżycia pacjenta z asystolią, nie reagującą na adrenalinę i wypełnienie
łożyska naczyniowego, jest niewielka, chyba że występują okoliczności sprzyjające; w
takiej sytuacji resuscytację należy przerwać po około 15 minutach.
Cechy uszkodzenia mózgu
Trwale sztywne i rozszerzone źrenice, bez związku z uprzednio podanymi lekami, są
zwykle, choć nie bez wyjątków, wskazówką poważnego uszkodzenia mózgu, trzeba
zatem - gdy nie występują okoliczności sprzyjające - rozważyć zaprzestanie
resuscytacji. Gdy u ratowanego zainstalowano przedtem układ pomiarowy, ciśnienie
śródczaszkowe przekraczające 30 mm Hg jest złym znakiem prognostycznym.
Potencjalne rokowanie i choroba podstawowa
Z resuscytacji rezygnuje się wcześnie, jeśli pacjent jest obarczony złym rokowaniem
ostatecznym i jest w końcowym stadium poważnej choroby. Długotrwałe próby
resuscytacji takich pacjentów rzadko kończą się sukcesem i są połączone z dużą
częstością uszkodzenia mózgu.
Wiek
Wiek sam przez się ma mniejszy wpływ na ostateczny rezultat niż choroba
podstawowa czy aktualny rytm serca. Niemniej jednak wśród pacjentów w siódmej i
ósmej dekadzie życia odsetek przeżyć jest mniej korzystny niż u osób młodszych,
głównie z powodu chorób towarzyszących, uzasadnione jest zatem wcześniejsze
odstępowanie od prób resuscytacji. Inna sytuacja istnieje, gdy chodzi o małe dzieci,
które często wykazują większą tolerancję hipoksji, w takich przypadkach resuscytację
trzeba zatem prowadzić dłużej niż u osób dorosłych.
Ciepłota ciała
Hipotermia ma działanie ochronne w stosunku do następstw niedotlenienia, stąd też u
osób z obniżoną ciepłotą ciała próby resuscytacji trzeba prowadzić znacznie dłużej niż
w przypadkach normotermii. Istnieją doniesienia o przeżyciu z dobrymi funkcjami
neurologicznymi po nawet ponad 45 minutach przebywania pod wodą. U osób w
hipotermii resuscytację należy kontynuować w trakcie czynnego ogrzewania przy
użyciu krążenia pozaustrojowego, jeśli są po temu warunki i uzasadnienie.
Leki, które ratowany zażywał przed wystąpieniem nagłego zatrzymania krążenia
Leki uspokajajÄ…ce, nasenne lub narkotyczne, przyjmowane przed wystÄ…pieniem
nagłego zatrzymania krążenia wywierają pewne działanie ochronne przed
[ Pobierz całość w formacie PDF ]