endoskopia wskazania, IV rok
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Artykuł poglądowy/
Wskazania do diagnostycznej i terapeutycznej
endoskopii przewodu pokarmowego u dzieci
Indications for diagnostic and therapeutic endoscopy of the alimentary tract
in children
Elżbieta Krzesiek, Barbara Iwańczak
II Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Akademii Medycznej we Wrocławiu
Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (4): 183–188
DOI: 10.5114/pg.2010.14441
Słowa kluczowe: endoskopia przewodu pokarmowego, wskazania diagnostyczne, terapeutyczne, dzieci.
Key words: endoscopy of the alimentary tract, therapeutic indication, diagnostic indication, children.
Adres do korespondencji: dr n. med. Elżbieta Krzesiek, II Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia, Akademia Medyczna,
ul. M. Skłodowskiej-Curie 50/52, 50-369 Wrocław, tel. +48 71 770 30 45, e-mail: ellak@op.pl
Streszczenie
Badanie endoskopowe zarówno górnego, jak i dolnego odcin-
ka przewodu pokarmowego okazuje się nieocenione we
współczesnej gastroenterologii. Jest jednak badaniem inwa-
zyjnym, obarczonym wieloma powikłaniami. Niepożądanymi
sytuacjami mającymi związek z endoskopią są komplikacje
występujące jeszcze przed wykonaniem samej procedury,
związane z przygotowaniem do niej, oraz pojawiające się pod-
czas wykonywania badania czy nawet po jego zakończeniu.
Mimo że u dzieci ryzyko wystąpienia poważnych powikłań
badania endoskopowego, takich jak perforacja czy krwawie-
nie, jest mniejsze niż u osób dorosłych, to należy jednak
o nich pamiętać, ustalając wskazania do wykonania badania
endoskopowego. Decyzja o wykonaniu badania endoskopo-
wego jest uzasadniona jedynie wówczas, kiedy wynik bada-
nia będzie miał wpływ na dalsze postępowanie terapeutyczne
lub diagnostyczne. Aby zwiększyć bezpieczeństwo pacjenta
kwalifikowanego do badania endoskopowego, należy go
monitorować zarówno w trakcie, jak i po zakończeniu proce-
dury, aż do całkowitego wybudzenia, a przy wypisie na oddział
lub do domu należy pielęgniarki i rodziców badanego dziecka
uczulić na możliwość wystąpienia ewentualnych objawów,
które powinny być niezwłocznie skonsultowane z lekarzem.
Abstract
Endoscopic study of the upper as well as lower part of the
alimentary tract cannot be overestimated in current
gastroenterology. However, it is an invasive procedure which
can be followed by an array of complications. Among the
undesired complications of endoscopy are those which can
occur already before the procedure, connected with
preparation of it, those occurring while performing the
procedure, and even those which can happen after. Despite
the fact that the risk of serious complications such as
perforation and haemorrhage is lower in children than in
adults, they should be taken into consideration while
contemplating the indications for its performance. A decision
to perform endoscopy is appropriate only when its result will
influence the further diagnostic and therapeutic process. To
increase the safety of the qualified patient he should be
monitored both during the procedure and after it until
complete awakening. After relocation of the patient to the
hospital ward or home, nurses and parents should be alerted
of the symptoms which must immediately be reported to
a physician.
Wprowadzenie
Bez możliwości endoskopowego zbadania przewo-
du pokarmowego nie byłby możliwy rozwój nowoczes-
nej gastroenterologii. Początki współczesnej endo-
skopii, przeprowadzanej za pomocą giętkich urządzeń
zawierających ultracienkie włókna, sięgają dopiero
końca lat 50. ubiegłego wieku. Wcześniej stosowano
sztywne gastroskopy. Po raz pierwszy badanie żołąd-
ka wykonał Kussmaul pod koniec lat 60. XIX w., ale
jego model endoskopu, będący sztywną rurą, możliwy
był do zastosowania tylko u połykacza mieczy [1, 2].
Na początku lat 80. tegoż wieku Mikulicz-Radecki
wraz z Leiterem skonstruowali gastroskop zagięty,
umożliwiający wziernikowanie żołądka u pacjenta
o normalnie ukształtowanym przełyku. Badanie wyko-
nywane za jego pomocą wymagało jednak napełnie-
nia żołądka wodą lub powietrzem, co było tak uciążli-
Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (4)
Review paper
184
Elżbieta Krzesiek, Barbara Iwańczak
we dla pacjenta, że dopiero znieczulenie morfiną
pozwoliło na szersze zastosowanie nowej procedury
[1]. Pod koniec XIX i na początku XX w. tworzono nowe
konstrukcje endoskopów, ale przełomem stało się
opatentowanie giętkiego (a właściwie półgiętkiego)
endoskopu z wieloma krótkoogniskowymi soczewka-
mi, co umożliwiało obejrzenie wnętrza żołądka nie-
zniekształconego przez zagięcia aparatu. Dokonali
tego Schindler i Wolff. Z kolei prototyp fiberoskopu
zastosował w 1957 r. u samego siebie Hirschowitz [1,
2]. O pierwszym badaniu górnego odcinka przewodu
pokarmowego u dziecka przeprowadzonym za pomo-
cą fiberoendoskopu informuje w 1972 r. Freeman [2].
W polskim piśmiennictwie wzmianka o wykonaniu
endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego
u 16-letniej pacjentki pojawiła się jeszcze przed erą
fiberoskopów – w 1943 r. [1]. Rozwój technik obrazo-
wania dolnego odcinka przewodu pokarmowego datu-
je się również na lata 60. XX w. Do tego czasu ogląda-
no jedynie końcowy odcinek jelita grubego za pomocą
sztywnych przyrządów rurowych, a wraz z pojawie-
niem się fiberoendoskopów możliwe stało się obejrze-
nie całego jelita grubego i końcowego odcinka jelita
krętego. Lata 80. XX w. to rozwój wideoendoskopii
i początki endoultrasonografii. W latach 90. XX w.
wprowadzono do użycia cienkie endoskopy o średnicy
zaledwie 5–6 mm, które wykorzystuje się w endosko-
pii przeznosowej. Pierwsze lata XXI w. to niezwykle
dynamiczny rozwój nowych technik obrazowania
w endoskopii, takich jak: obrazowanie spektroskopo-
we, obrazowanie wąską wiązką, optyczne i elektro-
niczne powiększanie obrazu, co umożliwia ocenę
mikrostruktury tkanek, podobnie jak w przypadku
endocystoskopii (450-krotne powiększenie obrazu)
czy endomikroskopii konfokalnej (1000-krotne
powiększenie obrazu w trakcie badania). Innymi
metodami umożliwiającymi dokładniejszą ocenę
zmian były badania endoskopowe połączone z bar-
wieniem błony śluzowej, np. z wykorzystaniem chro-
moendoskopii czy autofluorescencji. Dotychczas nie-
dostępne badaniu endoskopowemu odcinki przewodu
pokarmowego obecnie stają się możliwe do zbadania
dzięki rozwojowi technik endoskopowych, np. entero-
skopii dwubalonowej, a także endoskopii kapsułkowej
czy wirtualnej [1, 3, 4].
Badanie endoskopowe zarówno górnego, jak i dol-
nego odcinka przewodu pokarmowego jest inwazyjne,
obarczone wieloma powikłaniami. Zdarzeniami niepo-
żądanymi mającymi związek z badaniem endoskopo-
wym są komplikacje występujące jeszcze przed wyko-
naniem samej procedury, związane z przygotowaniem
do niej (konieczność pozostawania na czczo, zabiegi
czyszczące jelito grube, powikłania związane z seda-
cją) oraz dotyczące samej procedury endoskopowej.
Powikłania dotyczą endoskopii wykonywanej w celach
diagnostycznych i terapeutycznych, jednak w drugim
przypadku występują zdecydowanie częściej (0,14%
vs
1,8% dla gastrofiberoskopii oraz 0,1%
vs
1,9% dla kolo-
noskopii) [5–8].
Biorąc pod uwagę następstwa dla pacjenta, powikła-
nia badania endoskopowego można podzielić na:
• niezagrażające życiu i nieprowadzące do niepełno-
sprawności,
• wymagające zastosowania inwazyjnych metod leczenia,
• prowadzące do uszczerbku na zdrowiu, mimo że leczo-
ne były we właściwy sposób,
• kończące się zgonem.
Niepożądane skutki endoskopii można również kla-
syfikować, uwzględniając czas hospitalizacji, jaki był
konieczny u pacjenta na skutek wystąpienia u niego
powikłania: od minimalnych (niewymagających pobytu
szpitalnego), poprzez umiarkowane (hospitalizacja
< 3 dni), średnio ciężkie (hospitalizacja 4–10 dni) i cięż-
kie (hospitalizacja > 10 dni), aż do fatalnych, kończących
się zgonem [6–8].
Powikłania endoskopii górnego odcinka przewodu
pokarmowego obejmują najczęściej perforację (0,02–
0,2%) i krwawienie (ok. 0,15%), ale mogą wystąpić
także komplikacje sercowo-naczyniowe (nie tylko
związane z sedacją, ale z samym wprowadzeniem
aparatu, np. zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia
tętniczego i bradykardia wskutek odruchu wazowa-
galnego), infekcje (zwiększenie ryzyka m.in. przy
zabiegach poszerzania przełyku czy skleroterapii żyla-
ków przełyku, u chorych ze zwężeniami dróg żółcio-
wych, marskością wątroby) czy opisywany po biopsji
dwunastnicy krwiak śródścienny, hiperamylazemia
bezobjawowa (rzadko zapalenie trzustki) i inne, takie
jak: ból gardła, chrypka, kaszel, ból brzucha i nudno-
ści. Niepożądanymi skutkami endoskopii dolnego
odcinka przewodu pokarmowego są najczęściej także
perforacja (od 0,1–0,8% do 2% przy zabiegowej)
i krwawienie (od 0,02–0,03% do 1,9% przy zabiego-
wej), rzadziej zespoły po polipektomii, reakcja
wazowagalna, ból brzucha, bakteriemia, uszkodzenie
śledziony, ostre zapalenie trzustki czy wyrostka
robaczkowego [6–8].
Chociaż u dzieci ryzyko wystąpienia poważnych
powikłań badania endoskopowego, takich jak perforacja
czy krwawienie, jest mniejsze niż u osób dorosłych
(w populacji pediatrycznej rzadziej spotyka się choroby
mające bezpośredni wpływ na zwiększenie tego ryzyka),
to jednak istnieje. Endoskopia jest procedurą inwazyjną
i należy o tym pamiętać, ustalając wskazania do wyko-
nania badania endoskopowego. Decyzja o wykonaniu
badania endoskopowego jest uzasadniona jedynie
Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (4)
Wskazania do endoskopii u dzieci
185
wówczas, gdy wynik badania będzie wpływał na dalsze
postępowanie terapeutyczne lub diagnostyczne.
Wskazania do prowadzenia nadzoru
endoskopowego górnego odcinka
przewodu pokarmowego
Wskazania do prowadzenia nadzoru endoskopowe-
go górnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli okre-
sowego wykonywania diagnostycznych endoskopii, są
następujące:
• przełyk Barretta – częstość przeprowadzania kontrol-
nej endoskopii zależy od tego, czy stwierdzona została
dysplazja w badaniu histopatologicznym, a jeśli tak, to
czy jest to dysplazja małego czy dużego stopnia;
• żylaki przełyku;
• polipowatości przewodu pokarmowego:
– rodzinna polipowatość jelita grubego (
familial adeno-
matous polyposis
– FAP) wymaga wykonania endosko-
pii górnego odcinka przewodu pokarmowego co
1–3 lata od momentu pojawienia się polipów w jelicie
grubym – endoskop z optyką na wprost oraz boczną –
do oceny brodawki Vatera,
– zespół Peutza-Jeghersa – panendoskopia (oraz dodat-
kowo badanie oceniające niedostępne dla endoskopii
dalsze odcinki jelita cienkiego, np. enterografia RM lub
TK) co 2 lata od 10. roku życia,
– polipowatość młodzieńcza – panendoskopia co 3 lata
od wieku 12–15 lat lub wcześniej w przypadku obja-
wów z górnego odcinka przewodu pokarmowego.
Wskazania do diagnostycznej
endoskopii górnego odcinka
przewodu pokarmowego
Wskazania do diagnostycznej endoskopii górnego
odcinka przewodu pokarmowego obejmują:
1) dolegliwości sugerujące nieprawidłowości w obrębie
przełyku:
• zaburzenia połykania,
• bolesne połykanie,
• jadłowstręt,
• przewlekłe wymioty o nieustalonej przyczynie,
• spożycie lub podejrzenie spożycia substancji żrącej
– jakkolwiek obligatoryjne przeprowadzenie bada-
nia, także u pacjentów niewykazujących objawów,
takich jak: ślinienie, wymioty, stridor, krwawienie,
zaburzenia połykania czy ból brzucha, lub u pacjen-
tów bez uszkodzenia w obrębie jamy ustnej i gardła
wydaje się kontrowersyjne; należy jednak pamiętać,
że nie ma związku między nasileniem objawów
a stopniem uszkodzenia przełyku po spożyciu sub-
stancji żrących;
2) dolegliwości sugerujące nieprawidłowości w obrębie
żołądka:
• przewlekłe bóle brzucha, jeżeli towarzyszą im objawy
sugerujące przyczynę organiczną (utrata masy ciała,
niedokrwistość, jadłowstręt),
• przewlekłe bóle brzucha będące przyczyną poważnych
zaburzeń funkcjonowania dziecka (częste nieobecności
w szkole, znaczne ograniczenie aktywności),
• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowe-
go – aktywne, przedłużające się, nawracające;
3) inne dolegliwości sugerujące nieprawidłowości mogą-
ce występować w obrębie całego przewodu pokarmo-
wego lub zaburzenia wchłaniania jelitowego:
• przewlekła niedokrwistość z niedoboru żelaza o nie-
ustalonej przyczynie,
• niedostateczne przyrosty wzrostu i masy ciała oraz
wynikające z tego zaburzenie rozwoju – jedno ze wska-
zań specyficznych jedynie dla wieku dziecięcego,
• nieuzasadniony niepokój i drażliwość u niemowląt
i małych dzieci – kolejne wskazanie dotyczące tylko
populacji pediatrycznej,
• rozpoznanie lub podejrzenie nieswoistego zapalenia
jelit,
• przewlekła biegunka,
• podejrzenie ciała obcego w przewodzie pokarmowym,
• pacjenci przed planowanym przeszczepem narządów,
w przypadku których nieprawidłowości w obrębie gór-
nego odcinka przewodu pokarmowego mogą wpływać
na planowane leczenie.
Wskazania do terapeutycznej endoskopii
górnego odcinka przewodu
pokarmowego
Wskazaniami do terapeutycznej endoskopii górnego
odcinka przewodu pokarmowego są:
• usuwanie ciał obcych – zawsze ostrych i baterii (pilne
do 24 godz.), a także ciał obcych powodujących obja-
wy kliniczne oraz takich, które w odpowiednim czasie
nie opuściły przewodu pokarmowego; ciała obce znaj-
dujące się w górnej części przełyku powodują objawy
w obrębie dróg oddechowych, w części środkowej
i dystalnej – zwykle ból i zaburzenia połykania; wystę-
powanie objawów jest powodem wczesnej interwencji
endoskopowej (konieczna sedacja!);
• endoskopowe leczenie żylaków przełyku (preferowane
u dzieci opaskowanie, rzadziej skleroterapia);
• tamowanie krwawień pochodzenia nieżylakowego
z przewodu pokarmowego, niereagujących na leczenie
farmakologiczne (ostrzykiwanie, koagulacja czy
mechaniczne techniki hemostazy, takie jak klipsowa-
nie, opaskowanie);
• poszerzanie zwężeń (za pomocą rozszerzadeł, balonu);
• endoskopowe leczenie achalazji przełyku za pomocą
wstrzykiwania toksyny botulinowej czy poszerzania
balonem (stosowane u dorosłych, natomiast u dzieci
i osób młodych preferowane jest leczenie operacyjne);
Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (4)
186
Elżbieta Krzesiek, Barbara Iwańczak
• usuwanie polipów;
• zakładanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii
oraz jejunostomii.
– FAP wymaga wykonywania badania dolnego odcinka
przewodu pokarmowego co 1–2 lata od 10.–12. roku
życia,
– zespół Peutza-Jeghersa – nadzór kolonoskopowy,
w przeciwieństwie do badania górnego odcinka prze-
wodu pokarmowego, dotyczy osób dorosłych, wskaza-
na jest kolonoskopia od 25. roku życia co 3 lata,
– polipowatość młodzieńcza – kolonoskopia co 3 lata od
wieku nastoletniego lub wcześniej w przypadku obja-
wów w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmo-
wego;
• kontrola odrzucania przeszczepu po transplantacji jelita;
• monitorowanie chorych z wrzodziejącym zapaleniem
jelita grubego w celu profilaktyki i wczesnego wykry-
wania zmian nowotworowych – kolonoskopia co 2 lata
po 8 latach trwania choroby z rozległym zajęciem jeli-
ta grubego oraz po 15 latach od postawienia diagnozy
choroby ograniczonej do lewej części okrężnicy, co
roku w przypadku współistnienia pierwotnego
stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.
Przeciwwskazania do badania
endoskopowego górnego odcinka
przewodu pokarmowego
Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu
pokarmowego nie jest wskazane w przypadku czynno-
ściowych zaburzeń przewodu pokarmowego, chyba że
jest wykonane w celu wykluczenia przyczyny organicz-
nej (zwłaszcza w przypadkach nieodpowiadających na
stosowane leczenie), a także jeśli wynik wykonanego
badania nie będzie miał wpływu na dalsze postępowa-
nie z pacjentem (diagnostyczne czy terapeutyczne).
Ogólnym przeciwwskazaniem do badania endosko-
powego jest sytuacja, kiedy ryzyko dla zdrowia i życia
pacjenta przeważa nad ewentualnymi korzyściami wyni-
kającymi z przeprowadzenia badania. Kolejnym przeciw-
wskazaniem okazuje się brak zgody na badanie –
w przypadku dzieci jest to zgoda ich przedstawiciela
ustawowego, a w przypadku pacjenta powyżej 16. roku
życia dodatkowo zgoda jego samego. Medycznymi
przeciwwskazaniami są perforacja przewodu pokarmo-
wego, wstrząs, niestabilny stan chorego, ciężkie zabu-
rzenia krzepnięcia oraz przebyte zapalenie wsierdzia
(do roku od zachorowania) [7, 9–14].
Wskazania do terapeutycznej
endoskopii dolnego odcinka
przewodu pokarmowego
Wskazania do terapeutycznej endoskopii dolnego
odcinka przewodu pokarmowego obejmują:
• usuwanie polipów w obrębie jelita grubego;
• usuwanie ciał obcych;
• poszerzanie zwężeń;
• tamowanie krwawień.
Wskazania do diagnostycznej
endoskopii dolnego odcinka
przewodu pokarmowego
Wskazania do diagnostycznej endoskopii dolnego
odcinka przewodu pokarmowego obejmują:
• niewyjaśnione krwawienia z dolnego odcinka przewo-
du pokarmowego;
• przewlekłe biegunki o nieznanej etiologii;
• podejrzenie nieswoistego zapalenia jelit;
• niewyjaśnioną niedokrwistość z niedoboru żelaza;
• podejrzenie zmian w obrębie dolnego odcinka prze-
wodu pokarmowego, uwidocznionych w badaniach
obrazowych;
• niewyjaśnione zahamowanie rozwoju dziecka (zaha-
mowanie wzrostu) oraz utrata masy ciała;
• przewlekłe, nasilone bóle brzucha o nieznanej przy-
czynie.
Przeciwwskazania do kolonoskopii
Endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowe-
go nie jest wskazana w samoograniczającej się biegun-
ce, czynnościowych zaburzeniach dolnego odcinka
przewodu pokarmowego oraz bólach brzucha niezabu-
rzających codziennej aktywności dziecka.
Przeciwwskazania do kolonoskopii obejmują: wstrząs
i niestabilny stan chorego, ciężkie zaburzenia krzepnięcia,
podejrzenie perforacji (zapalenie wsierdzia do roku od
zachorowania), ciężką postać wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego,
megacolon toxicum
, podobnie jak w przy-
padku endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmo-
wego brak zgody pacjenta i/lub jego opiekuna na bada-
nie, a także sytuacja, w której wynik przeprowadzonego
badania nie będzie miał wpływu na dalsze terapeutyczne
czy diagnostyczne postępowanie z pacjentem [7, 9–12].
Wskazania do nadzoru
endoskopowego dolnego odcinka
przewodu pokarmowego
Wskazania do nadzoru endoskopowego dolnego
odcinka przewodu pokarmowego:
• polipowatości przewodu pokarmowego:
Przygotowanie dziecka do badania
endoskopowego
Przygotowanie dziecka do endoskopii musi być
poprzedzone odpowiednią kwalifikacją do badania. Waż-
Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (4)
Wskazania do endoskopii u dzieci
187
ne dla bezpieczeństwa pacjenta podczas i po wykonaniu
planowanego zabiegu są: przeprowadzenie skrupulatne-
go wywiadu dotyczącego m.in. występujących w prze-
szłości reakcji alergicznych (przed planowaną sedacją),
badanie fizykalne i ocena wyników badań laboratoryj-
nych pacjenta. Równie istotne okazują się wszelkie dzia-
łania zmierzające do ograniczenia lęku, jaki dziecko
odczuwa przed zabiegiem. Bezpośrednie przygotowanie
pacjenta do zabiegu wymaga pozostawienia go na czczo
– od spożycia substancji stałych powinno upłynąć przy-
najmniej 6–8 godz., od spożycia płynów 4 godz., przy
zaburzeniach opróżniania żołądka dieta płynna powinna
być stosowana 24 godz. przed zabiegiem, a dieta ścisła
8–12 godz. Jeśli endoskopia wykonywana jest w trybie
nagłym, należy przed badaniem usunąć treść pokarmo-
wą z żołądka i zabezpieczyć drogi oddechowe u pacjen-
ta poddawanego sedacji. Konieczność pozostawania na
czczo jest szczególnym problemem u najmłodszych
pacjentów, dlatego istotne jest planowanie zabiegów na
godziny poranne oraz monitorowanie stanu nawodnie-
nia. Przygotowanie do endoskopii dolnego odcinka prze-
wodu pokarmowego obejmuje również oczyszczenie
jelita, co u pacjentów pediatrycznych musi być dostoso-
wane do ich wieku, stanu przedmiotowego i możliwości
współpracy. Niemowlęta przygotowuje się za pomocą
wlewek z soli fizjologicznej w ilości 10 ml/kg m.c. U dzie-
ci starszych stosuje się dietę płynną, środki przeczysz-
czające oraz wlewki doodbytnicze. Nie są jednak dostęp-
ne schematy przygotowania dzieci do kolonoskopii,
a liczba badań dotyczących zastosowania u dzieci
dostępnych na rynku preparatów służących do oczysz-
czania jelit przed badaniem jest ograniczona. Glikol poli-
etylenowy może powodować nudności i wymioty, z kolei
preparaty fosforanowo-sodowe z uwagi na działanie
osmotyczne mogą prowadzić do dyselektrolitemii i z tego
powodu nie są rekomendowane u dzieci.
Pacjentom z dużym i umiarkowanym ryzykiem
wystąpienia bakteryjnego zapalenia wsierdzia (np. ze
sztucznymi zastawkami serca, po przebytym
endocardi-
tis
, z przeciekiem systemowo-płucnym, z nową protezą
naczyniową czy ze złożonymi siniczymi wadami serca)
zaleca się profilaktyczną antybiotykoterapię przed pla-
nowanymi procedurami dużego ryzyka, takimi jak skle-
roterapia czy poszerzanie zwężeń. Postępowanie takie
rekomenduje się także przed zabiegiem wstecznej
endoskopowej cholangiopankreatografii, przy zwężeniu
dróg żółciowych i pseudotorbielach trzustki.
Przeprowadzenie procedury endoskopowej u dziecka
wymaga jego współpracy przy badaniu. Jeżeli nie jest
ona możliwa lub procedura jest bolesna (kolonoskopia)
czy zabiegowa (np. poszerzanie zwężeń, usuwanie ciał
obcych, polipektomia itp.) albo pacjent obciążony jest
dodatkowymi schorzeniami, np. epilepsją, należy zasto-
sować sedację. Wykorzystuje się sedację płytką, głębo-
ką i znieczulenie ogólne. Należy pamiętać, że pewne
fizjologiczne odrębności między pacjentami dorosłymi
a dziećmi stwarzają większe ryzyko komplikacji podczas
sedacji. Wiąże się to z mniejszą podatnością dróg odde-
chowych, większą produkcją w nich śluzu, stosunkowo
większą niż u dorosłych objętością języka, dużymi roz-
miarami migdałków podniebiennych i migdałka gardło-
wego, co sprzyja wystąpieniu epizodów niedotlenienia.
Sedacja płytka powoduje ograniczenie świadomości
pacjenta, niepamięć wsteczną, ale pacjent reaguje na
bodźce, oddycha samodzielnie oraz utrzymuje drożność
dróg oddechowych. Przy sedacji głębokiej mogą być
zniesione zdolność do samodzielnego utrzymania droż-
ności dróg oddechowych oraz odruchy obronne. Znie-
czulenie ogólne powoduje całkowite zniesienie odru-
chów obronnych i zwiotczenie mięśni. Jest to procedura
przeprowadzana wyłącznie przez anestezjologa. Jedynie
sedacja płytka może być prowadzona przez nie-aneste-
zjologa, ale tylko wówczas, jeśli pacjent nie ma dodat-
kowych obciążeń i jest monitorowany w trakcie badania,
a w pomieszczeniu dostępny jest tlen oraz leki i sprzęt
do reanimacji. Ocenie powinny podlegać poziom świa-
domości pacjenta, wysycenie krwi tlenem, ciśnienie
i tętno, a u pacjentów z czynnikami ryzyka, np. z zabu-
rzeniami rytmu serca, także elektrokardiogram. Nawet
po spełnieniu powyższych warunków możliwe są powi-
kłania sedacji płytkiej, takie jak reakcje alergiczne, obtu-
racja lub zamknięcie dróg oddechowych, zatrzymanie
krążenia, zaburzenia oddychania czy przejście w sedację
głęboką. Po zabiegu dziecko wymaga dalszego monito-
rowania w celu szybkiego uchwycenia ewentualnych
reakcji niepożądanych będących skutkiem badania
endoskopowego lub sedacji. Dopiero po całkowitym
wybudzeniu chorego monitorowanie może zostać
zakończone. Dla zwiększenia bezpieczeństwa małego
pacjenta, przed wypisem ze szpitala rodzice lub opieku-
nowie dziecka powinni otrzymać informacje o koniecz-
ności dalszej obserwacji w warunkach domowych oraz
o ewentualnych objawach, mogących świadczyć o powi-
kłaniach, które wymagają pilnego kontaktu z lekarzem.
Należy także poinformować opiekunów, że chociaż
większość powikłań występuje w czasie 48 godz. od
badania, to mogą się zdarzyć także komplikacje nawet
po 2 tyg. od przeprowadzenia procedury, np. późne
krwawienie po polipektomii [8, 9, 11, 15–17].
Piśmiennictwo
1. Marlicz K. Endoskopia przewodu pokarmowego: od Mikulicza
po dzień dzisiejszy. Ped Współcz Gastroenterol Hepatol Żyw
Dziecka 2004; 6: 381-4.
2. Gilger MA. Gastroenterologic endoscopy in children: past, pre-
sent, and future. Curr Opin Pediatr 2001; 13: 429-34.
Przegląd Gastroenterologiczny 2010; 5 (4)
[ Pobierz całość w formacie PDF ]