erc'10 rozdział 8, Ratownictwo, wytyczne resuscytacji
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zatrzymanie krążenia – postępowanie
w sytuacjach szczególnych:
zaburzenia elektrolitowe, zatrucia, tonięcie,
przypadkowa hipotermia, hipertermia,
astma, anafilaksja, zabiegi kardiochirurgiczne,
urazy, ciąża, porażenie prądem
8
Jasmeet Soar
a,*
, Gavin D. Perkins
b
, Gamal Abbas
c
, Annette Alfonzo
d
, Alessandro Barelli
e
,
Joost J.L.M. Bierens
f
, Hermann Brugger
g
, Charles D. Deakin
h
, Joel Dunning
i
, Marios Georgiou
j
,
Anthony J. Handley
k
, David J. Lockey
l
, Peter Paal
m
, Claudio Sandroni
n
, Karl-Christian ies
o
,
David A. Zideman
p
, Jerry P. Nolan
q
a
Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust, Bristol, UK
b
University of Warwick, Warwick Medical School, Warwick, UK
c
Emergency Department, Al Rahba Hospital, Abu Dhabi, United Arab Emirates
d
Queen Margaret Hospital, Dunfermline, Fife, UK
e
Intensive Care Medicine and Clinical Toxicology, Catholic University School of Medicine, Rome, Italy
f
Maxima Medical Centre, Eindhoven, e Netherlands
g
EURAC Institute of Mountain Emergency Medicine, Bozen, Italy
h
Cardiac Anaesthesia and Critical Care, Southampton University Hospital NHS Trust, Southampton, UK
i
Department of Cardiothoracic Surgery, James Cook University Hospital, Middlesbrough, UK
j
Nicosia General Hospital, Nicosia, Cyprus
k
Honorary Consultant Physician, Colchester, UK
l
Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Frenchay Hospital, Bristol, UK
m
Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, University Hospital Innsbruck, Innsbruck, Austria
n
Critical Care Medicine at Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Catholic University School of Medicine, Rome, Italy
o
Birmingham Children’s Hospital, Birmingham, UK
p
Imperial College Healthcare NHS Trust, London, UK
q
Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Royal United Hospital, Bath, UK
8a Zagrażające życiu zaburzenia równowagi
elektrolitowej
oparte są na zasadach postępowania z pacjentem, u którego
nie doszło do zatrzymania krążenia. W nowych wytycznych
brak jest znaczących zmian w postępowaniu w porównaniu
z zaleceniami zawartymi w Wytycznych 2005
1
.
Wstęp
Zaburzenia równowagi elektrolitowej mogą być przy-
czyną wystąpienia zaburzeń rytmu, a nawet zatrzymania
krążenia. Zaburzenia rytmu zagrażające życiu wynikają naj-
częściej z nieprawidłowego poziomu jonów potasu, zwłasz-
cza z hiperkaliemii. Nieco rzadziej ich przyczyną są zaburze-
nia poziomu jonów wapnia i magnezu w surowicy. W nie-
których przypadkach leczenie zagrażających życiu zaburzeń
równowagi elektrolitowej powinno być rozpoczęte przed
otrzymaniem wyników badań laboratoryjnych.
Przy podejmowaniu decyzji klinicznych punktem od-
niesienia powinny być prawidłowe wartości stężenia jonów
w surowicy. Dokładne wartości wpływające na podejmowa-
nie decyzji terapeutycznych zależą od stanu ogólnego pa-
cjenta i tempa, w jakim dokonały się zmiany w stężeniach
elektrolitów.
Istnieje mało lub w ogóle brak jest danych opartych na
dowodach naukowych dotyczących leczenia zaburzeń elek-
trolitowych podczas zatrzymania krążenia. Wytyczne leczenia
Zapobieganie występowaniu zaburzeń
elektrolitowych
Zagrażające życiu zaburzenia elektrolitowe należy roz-
poznać i leczyć przed wystąpieniem zatrzymania krążenia.
Po rozpoczęciu leczenia powinny zostać usunięte wszelkie
czynniki doprowadzające do rozwoju tych zaburzeń (np.
leki), wskazane jest stałe monitorowanie stężeń elektrolitów,
aby zapobiec nawrotowi nieprawidłowości. U pacjentów
zagrożonych wystąpieniem zaburzeń elektrolitowych (np.
przewlekła niewydolność nerek, niewydolność serca) ko-
nieczne jest ciągłe monitorowanie funkcji nerek. U pacjen-
tów poddawanych hemodializie należy regularnie sprawdzać
zlecenia dotyczące dializy i modyfi kować je tak, aby zapobiec
wystąpieniu zaburzeń elektrolitowych podczas leczenia.
Zaburzenia stężenia jonów potasu
Homeostaza jonów potasu
Zewnątrzkomórkowe stężenie jonów potasu jest utrzy-
mywane ściśle pomiędzy 3,5 a 5,0 mmol/l. W warunkach
* Correspondingauthor.
E-mail: jas.soar@btinternet.com ( J. Soar).
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
224
J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, A. Alfonzo, A. Barelli, J.J.L.M. Bierens, H. Brugger, Ch.D. Deakin,
J. Dunning, M. Georgiou, A.J. Handley, D.J. Lockey, P. Paal, C. Sandroni, K.-Ch. Thies, D.A. Zideman, J.P. Nolan
fi zjologicznych pomiędzy płynem wewnątrzkomórkowym
a zewnątrzkomórkowym występuje bardzo duża różnica
stężeń. Gradient stężeń występujący po obu stronach błony
komórkowej warunkuje prawidłową pracę neuronów i ko-
mórek mięśniowych, w tym również komórek mięśnia sero-
wego. Oceniając stężenie jonów potasu w surowicy krwi nie-
zbędne jest wzięcie pod uwagę wpływających na nie zmian
w pH. Kiedy pH surowicy spada (kwasica), stężenie jonów
potasu w surowicy rośnie w wyniku przemieszczenia się ich
z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do wewnątrznaczynio-
wej. Kiedy pH surowicy rośnie (zasadowica), stężenie jonów
potasu w surowicy spada w wyniku ich przesuwania się do
komórek. Zmiany wynikające ze spadku lub wzrostu pH na-
leży wziąć pod uwagę podczas leczenia hiper- i hipokalie-
mii.
odpowiedzialnej za wywołanie hiperkaliemii mogą znacznie
zamazać obraz kliniczny. Pierwszą manifestacją hiperkalie-
mii mogą też być nieprawidłowości w zapisie EKG, zabu-
rzenia rytmu, zatrzymanie krążenia, lub nagły zgon serco-
wy. Zmiany w zapisie EKG zależą od stężenia jonów potasu
w surowicy tak samo jak od szybkości zachodzących zmian.
U większości pacjentów obserwuje się zmiany w zapisie
EKG, kiedy stężenie jonów potasu przekroczy 6,7 mmol/l
4
.
Pomiar gazometrii wraz ze stężeniem jonów potasu w suro-
wicy może przyspieszyć rozpoznanie.
Związane z hiperkaliemią zmiany w zapisie EKG zwy-
kle stopniowo ulegają nasileniu i obejmują:
blok przedsionkowo-komorowy I stopnia (wydłużenie
odstępu PR >0,2 s),
spłaszczenie lub brak załamka P,
wysoki, spiczasty (narastający) załamek T (większy niż
załamek R w więcej niż jednym odprowadzeniu),
obniżenie odcinka ST,
połączenie załamka S i T (w kształcie sinusoidy),
poszerzenie zespołu QRS >0,12 sekundy,
tachykardiękomorową,
bradykardię,
zatrzymanie krążenia (PEA, VF/VT, asystolia).
Hiperkaliemia
Hiperkaliemia jest najczęstszym zaburzeniem równo-
wagi elektrolitowej związanym z zatrzymaniem krążenia.
Najczęściej jest spowodowana uwolnieniem jonów pota-
su zawartych w komórkach, zaburzeniem wydalania potasu
przez nerki lub przypadkowym podaniem chlorku potasu.
Defi nicja
Nie istnieje jedna uniwersalna defi nicja. Na potrzeby
wytycznych za hiperkaliemię uważa się stan, kiedy stężenie
jonów potasu jest wyższe niż 5,5 mmol/l, ale w praktyce gra-
nica ta jest płynna. Przekroczenie stężenia powyżej wspo-
mnianej wartości zwiększa ryzyko wystąpienia zagrażają-
cych życiu powikłań i stwarza potrzebę natychmiastowego
leczenia. O ciężkiej hiperkaliemii mówimy, kiedy stężenie
jonów potasu w surowicy wzrasta powyżej 6,5 mmol/l.
Leczenie hiperkaliemii
Można wyróżnić trzy kluczowe sposoby leczenia hiper-
kaliemii
5
:
1. Ochrona mięśnia sercowego;
2. Przesunięcie jonów potasu do komórek;
3. Usunięcie jonów potasu z organizmu.
Dożylne podawanie soli wapnia nie jest zwykle zaleca-
ne przy braku zmian w zapisie EKG. Należy monitorować
efektywność leczenia, aby zauważyć ewentualne wystąpienia
efektu z odbicia oraz przedsięwziąć kroki w celu zapobie-
żenia nawrotowi hiperkaliemii. Jeśli podejrzenie hiperkalie-
mii jest wysoce prawdopodobne, np. przy współistniejących
zmianach w zapisie EKG, należy rozpocząć leczenie nawet
przed otrzymaniem wyników badań laboratoryjnych. Spo-
sób leczenia hiperkaliemii był tematem przeprowadzonej
analizy prac zawartych w bazie Cochrane
6
.
-blokery, trimetoprim), rozpad tkanek (rabdo-
mioliza, rozpad guza, hemoliza), kwasicę metaboliczną, za-
burzenia gruczołów wydzielania wewnętrznego (choroba
Addisona), postać hiperkaliemiczną porażenia okresowego
lub dietę (może być jedyną przyczyną hiperkaliemii u pa-
cjenta z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek). Obec-
ność nieprawidłowych erytrocytów lub trombocytoza mogą
odpowiadać za hiperkaliemię rzekomą
2
. Ryzyko wystąpie-
nia hiperkaliemii wzrasta jeszcze bardziej, kiedy u pacjen-
ta występuje kombinacja kilku czynników predysponują-
cych, jak na przykład połączenie terapii inhibitorami ACE-I
i niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi lub diuretykami
oszczędzającymi potas.
β
8
Pacjent niebdcy w stanie zatrzymania krenia
Należy ocenić ABCDE (
Airway, Breathing, Circula-
tion, Disability, Exposure
) i leczyć stwierdzone nieprawid-
łowości. Po uzyskaniu dostępu donaczyniowego konieczne
jest oznaczenie stężenia jonów potasu w surowicy i wykona-
nie EKG. Stopień nasilenia hiperkaliemii determinuje spo-
sób leczenia.
Celem ustalenia postępowania przyjęto przybliżone
wartości stężenia jonów potasu dla kolejnych stadiów hiper-
kaliemii.
Rozpoznanie hiperkaliemii
U pacjentów z zaburzeniami rytmu lub zatrzymaniem
krążenia należy wykluczyć hiperkaliemię
3
. Pacjenci mogą
mieć objawy osłabienia prowadzącego do wystąpienia po-
rażenia wiotkiego, parestezji lub osłabienia odruchów głę-
bokich. W innych przypadkach objawy pierwotnej choroby
Łagodna hiperkaliemia (5,5–5,9 mmol/l):
Usuń potas z organizmu za pomocą żywic jonowymien-
nych, np. calcium resonium 15–30 g lub sulfonian poli-
styrenu (Kayexalate) 15–30 g w 50–100 ml 20-procen-
towego sorbitolu, podawanych doustnie lub jako wlew-
ka doodbytnicza (początek działania po 1–3 godzinach,
maksymalny efekt po 6 godzinach),
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Przyczyny
Możemy wyróżnić kilkanaście możliwych przyczyn
wystąpienia hiperkaliemii, włączając w to niewydolność ne-
rek, leki (inhibitory enzymu konwertującego angiotensy-
nę [ACE-I], antagoniści receptora angiotensyny II, diure-
tyki oszczędzające potas, niesterydowe leki przeciwzapalne
[NSAID],
Zatrzymanie krążenia – postępowanie w sytuacjach szczególnych: zaburzenia elektrolitowe, zatrucia, tonięcie,
przypadkowa hipotermia, hipertermia, astma, anafilaksja, zabiegi kardiochirurgiczne, urazy, ciąża, porażenie prądem
225
Znajdź i lecz przyczynę hiperkaliemii (np. leki, dieta),
aby zapobiec kolejnym epizodom wzrostu stężenia jo-
nów potasu.
Zmiany w algorytmie ALS
Postępuj zgodnie z uniwersalnym algorytmem. Hiper-
kaliemia może być szybko potwierdzona dzięki bada-
niom gazometrycznym, jeżeli analizator jest dostępny.
W pierwszej kolejności chroń serce. Podaj 10 ml 10%
CaCl
2
dożylnie w bolusie.
Przesuń jony potasu do komórek:
glukoza/insulina: 10 jednostek krótko działającej
insuliny i 25 g glukozy dożylnie w bolusie,
wodorowęglan sodu: 50 mmol dożylnie, w bolusie
(jeżeli występuje ciężka kwasica lub niewydolność
nerek).
Usuń potas z organizmu: dializa – rozważ w przypad-
ku zatrzymania krążenia spowodowanego hiperkalie-
mią, opornego na leczenie. W przypadku zatrzymania
krążenia można rozważyć kilka protokołów dializy, któ-
rych używano bezpiecznie i skutecznie w takiej sytuacji.
Jednakże takie postępowanie może być dostępne tylko
w specjalistycznych ośrodkach.
Umiarkowana hiperkaliemia (6,0–6,4 mmol/l) bez zmian
w EKG:
Przesuń jony potasu do komórek za pomocą glukozy/
insuliny: 10 jednostek krótko działającej insuliny i 25 g
glukozy dożylnie w ciągu 15–30 minut (początek dzia-
łania 15–30 minut, maksymalny efekt 30–60 minut;
kontroluj poziom glukozy w surowicy).
Usuń potas z organizmu za pomocą metod opisanych
powyżej.
Hemodializa (rozważ, jeśli u pacjenta występuje oligu-
ria). Hemodializa w usuwaniu jonów potasu jest sku-
teczniejsza niż dializa otrzewnowa.
Ciężka hiperkaliemia (≥6,5 mmol/l) bez zmian w zapisie EKG.
Poszukaj pomocy specjalisty oraz:
Użyj kilku substancji przesuwających jony potasu do
komórek.
Glukoza z insuliną (jak wyżej).
Salbutamol 5 mg w nebulizacji; może być konieczne
kilkukrotne powtórzenie dawki (10–20 mg), początek
działania po 15–30 minutach.
Wodorowęglan sodu: 50 mmol dożylnie w ciągu 5 mi-
nut należy zastosować, jeżeli występuje kwasica meta-
boliczna (początek działania po 15–30 minutach). Same
wodorowęglany są mniej skuteczne niż glukoza z insu-
liną lub salbutamol w nebulizacji, najlepiej używać ich
w połączeniu z tymi preparatami
7,8
.
Usuń potas z organizmu za pomocą metod opisanych
powyżej.
Wskazania do dializy
Hemodializa (HD) jest najefektywniejszą metodą usu-
wania jonów potasu z organizmu. Jej podstawowe działa-
nie opiera się na dyfuzji jonów potasu przez błonę zgodnie
z gradientem stężeń. Zazwyczaj obniżanie stężenia jonów
potasu w surowicy wynosi o 1 mmol/l w ciągu 60 minut,
a następnie o 1 mmol/l w ciągu kolejnych 2 godzin. Skutecz-
ność HD w obniżaniu stężenia potasu w surowicy może być
zwiększona poprzez użycie do dializy płynów z niskim stę-
żeniem jonów potasu w dializacie
9
, poprzez przyspieszenie
przepływu krwi
10
lub zwiększenie stężenia wodorowęglanów
w płynie dializacyjnym
11
.
Należy wcześnie rozważyć przeprowadzenie dializy
w przypadku hiperkaliemii u pacjentów z przewlekłą niewy-
dolnością nerek, ostrą niewydolnością nerek z oligurią (<400 ml
moczu w ciągu doby) lub masywnym rozpadem tkanek. Diali-
za jest także wskazana w przypadku hiperkaliemii opornej na
inne metody leczenia. Stężenie jonów potasu w surowicy czę-
sto wzrasta po początkowym leczeniu. W przypadku pacjentów
niestabilnych ciągła nerkowa terapia zastępcza (CRRT) (np.
ciągła hemofi ltracja żylno-żylna) w mniejszym stopniu wpływa
na upośledzenie rzutu serca w porównaniu z okresową hemo-
dializą. Ciągła nerkowa terapia zastępcza jest obecnie szeroko
dostępna na wielu oddziałach intensywnej terapii.
Ciężka hiperkaliemia (≥6,5 mmol/l) ze zmianami w zapisie
EKG wynikającymi z TOKSYCZNEGO wpływu jonów pota-
su na mięsień sercowy. Poszukaj pomocy specjalisty oraz:
W pierwszej kolejności chroń mięsień sercowy przy
pomocy chlorku wapnia: 10 ml 10% CaCl
2
dożylnie
w ciągu 2–5 minut. Jony wapnia, poprzez działanie an-
tagonistyczne, zmniejszają toksyczność wysokiego stę-
żenia jonów potasu działających na błonę komórkową
mięśnia sercowego. W ten sposób zmniejszają ryzyko
wystąpienia VF/VT, lecz nie obniżają poziomu jonów
potasu w surowicy (początek działania po 1–3 minu-
tach).
Użyj kilku substancji przesuwających jony potasu do
komórek (jak wyżej).
Usuń potas z organizmu za pomocą metod opisanych
powyżej.
Konieczne jest przekazanie pacjenta pod opiekę specja-
listy.
8
Zatrzymanie krążenia u pacjentów dializowanych
Zatrzymanie krążenia jest najczęstszą przyczyną zgonu
u pacjentów dializowanych
12
. Nagłe zatrzymanie krążenia,
szczególnie podczas zabiegu hemodializy, zmusza do specy-
fi cznego postępowania.
Wstpne postpowanie
Wezwij zespół resuscytacyjny i natychmiast poszukaj
pomocy specjalisty. Podczas prowadzenia BLS wyszkolona
pielęgniarka dializacyjna powinna zostać przydzielona do
obsługi aparatu do dializy. Standardowym postępowaniem
jest z powrotem przetoczenie pacjentowi jego objętości krwi
i przerwanie zabiegu hemodializy, chociaż to postępowanie
wymaga czasu
13
.
Zatrzymanie krenia
Zmiany w algorytmie BLS
W przypadku pacjenta, u którego doszło do zatrzyma-
nia krążenia z powodu zaburzeń elektrolitowych, procedury
BLS pozostają bez zmian.
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
226
J. Soar, G.D. Perkins, G. Abbas, A. Alfonzo, A. Barelli, J.J.L.M. Bierens, H. Brugger, Ch.D. Deakin,
J. Dunning, M. Georgiou, A.J. Handley, D.J. Lockey, P. Paal, C. Sandroni, K.-Ch. Thies, D.A. Zideman, J.P. Nolan
Defibrylacja
Rytmy do defi brylacji (VF/VT) występują częściej pod-
czas zatrzymania krążenia u pacjentów poddawanych hemo-
dializie
14,15
niż w pozostałej populacji
16,17
.
Ustalenie najbezpieczniejszego sposóbu wykonania de-
fi brylacji podczas zabiegu dializy wymaga dalszych badań.
Większość producentów aparatów do dializy zaleca odłącze-
nie pacjenta od aparatu przed defi brylacją
18
. Opisano szybką
alternatywną technikę odłączania od aparatu do hemodiali-
zy. Nie ma potrzeby odłączania pacjenta od aparatu podczas
ciągłej hemofi ltracji żylno-żylnej
13
. Użycie automatycznych
defi brylatorów zewnętrznych w stacjach dializ może ułatwić
wykonanie wczesnej defi brylacji
19
.
zaparć. W przypadku ciężkiej hipokaliemii (K
+
<2,5 mmol/l)
może dojść do rabdomiolizy, wstępującego paraliżu oraz za-
burzeń oddechowych.
W EKG można zaobserwować następujące zmiany
związane z hipokaliemią:
Załamek (fala) U;
SpłaszczeniazałamkaT;
Zmiany odcinka ST;
Zaburzenia rytmu, szczególnie u pacjentów przyjmują-
cych digoksynę;
Zatrzymanie krążenia (PEA, VF/VT, asystolia).
Leczenie
Sposób leczenia zależy od stopnia nasilenia hipokalie-
mii, obecności objawów i zmian w zapisie EKG. Preferu-
je się stopniowe uzupełnianie jonów potasu, lecz w sytuacji
zagrożenia życia konieczne jest podanie jonów potasu do-
żylnie. Maksymalna zalecana dawka dożylna jonów potasu
wynosi 20 mmol/godz, jednak w sytuacji wystąpienia zabu-
rzeń rytmu zagrażających zatrzymaniem krążenia wskazane
jest szybsze tempo infuzji, np. 2 mmol/min przez 10 minut
a następnie 10 mmol w ciągu 5–10 minut. Konieczne jest
ciągłe monitorowanie rytmu serca podczas podawania do-
żylnego jonów potasu, a ich dawkowanie powinno być okre-
ślone na podstawie powtarzanych badań stężenia jonów po-
tasu w surowicy.
Wielu pacjentów z niedoborem potasu ma także nie-
dobór magnezu. Magnez jest niezbędny do prawidłowego
wchłaniania jonów potasu. Zapewnia także utrzymanie pra-
widłowego stężenia jonów potasu wewnątrz komórki, szcze-
gólnie w obrębie mięśnia sercowego. Uzupełnienie niedobo-
rów magnezu umożliwi szybsze wyrównanie niedoboru jo-
nów potasu w surowicy, dlatego jest ono zalecane w ciężkich
przypadkach hipokaliemii
21
.
Dostp naczyniowy
W sytuacji zagrożenia życia i podczas zatrzymania krą-
żenia dostęp naczyniowy używany do zabiegu dializy może
zostać użyty do podania leków
13
.
Potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzymania
krenia
Wszystkie potencjalnie odwracalne przyczyny zatrzy-
mania krążenia (4 H i 4 T) dotyczą również pacjentów dia-
lizowanych. Najczęściej występują zaburzenia elektrolito-
we, szczególnie hiperkaliemia i przewodnienie (np. obrzęk
płuc).
Hipokaliemia
Hipokaliemia występuje często u pacjentów hospitali-
zowanych
20
. Pacjenci z uprzednio występującymi chorobami
serca oraz leczeni digoksyną są szczególnie narażeni na po-
jawienie się zaburzeń rytmu serca w przebiegu hipokaliemii.
Defi nicja
O hipokaliemii mówimy wtedy, gdy poziom jonów po-
tasu w surowicy spadnie poniżej 3,5 mmol/l. Ciężka hipoka-
liemia występuje przy stężeniu jonów potasu w surowicy po-
niżej 2,5 mmol/l i może być objawowa.
Zaburzenia stężenia jonów wapnia i magnezu
Dane dotyczące rozpoznania i leczenia zaburzeń stęże-
nia jonów wapnia i magnezu są zebrane w tabeli 8.1.
8
Przyczyny
Przyczyną hipokaliemii może być utrata potasu przez
przewód pokarmowy (biegunka), leki (diuretyki, leki prze-
czyszczające, sterydy), utrata potasu przez nerki (choroby
kanalików nerkowych, moczówka prosta, dializa), zaburze-
nia gruczołów wydzielania wewnętrznego (zespół Cushin-
ga, hiperaldosteronizm), zasadowica metaboliczna, niedo-
bór magnezu, nieprawidłowa dieta. Leczenie hiperkaliemii
może również doprowadzić do hipokaliemii.
Podsumowanie
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej są jedną z głów-
nych przyczyn występowania zaburzeń rytmu zagrażających
życiu. Wśród wszystkich zaburzeń elektrolitowych hiperka-
liemia najszybciej może doprowadzić do wystąpienia stanu
zagrożenia życia. Szybkie rozpoznanie zaburzeń elektrolito-
wych na podstawie objawów klinicznych i agresywne ich le-
czenie może zapobiec zatrzymaniu krążenia.
Rozpoznanie hipokaliemii
U każdego pacjenta z zaburzeniami rytmu lub zatrzy-
maniem krążenia należy wykluczyć hipokaliemię. W przy-
padku pacjentów dializowanych hipokaliemia dość często
występuje pod koniec hemodializy lub w trakcie leczenia
z zastosowaniem dializy otrzewnowej.
Spadek stężenia jonów potasu w surowicy powoduje
w pierwszej kolejności zaburzenia dotyczące funkcji włó-
kien nerwowych i komórek mięśni, prowadząc do wyczerpa-
nia, osłabienia, kurczy mięśniowych kończyn dolnych oraz
8b Zatrucia
Wstęp
Zatrucia rzadko są przyczyną zatrzymania krążenia, ale
pozostają główną przyczyną śmierci wśród osób w wieku
poniżej 40. roku życia
22
. Schematy leczenia wynikają z do-
wodów opartych na obserwacji małych grup pacjentów, ba-
dań na zwierzętach i opisach przypadków klinicznych.
Najczęstszą przyczyną przyjęć do szpitala i konsulta-
cji telefonicznych prowadzonych przez ośrodki toksykolo-
giczne są zatrucia lekami, substancjami narkotycznymi lub
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Zatrzymanie krążenia – postępowanie w sytuacjach szczególnych: zaburzenia elektrolitowe, zatrucia, tonięcie,
przypadkowa hipotermia, hipertermia, astma, anafilaksja, zabiegi kardiochirurgiczne, urazy, ciąża, porażenie prądem
227
Tabela 8.1.
Zaburzenia stężenia jonów wapnia (Ca
2+
) i magnezu (Mg
2+
) związane z nimi objawy, zmiany w zapisie EKG i zalecane
leczenie
Zaburzenie
Przyczyna
Objawy
Zmiany EKG
Leczenie
Hiperkalcemia
(Ca
2+
>2,6 mmol/l)
Pierwszo- lub trzeciorzędowa
nadczynność przytarczyc
Nowotwór złośliwy
Sarkoidoza
Leki
Splątanie
Osłabienie
Ból brzucha
Spadek ciśnienia
Zaburzenia rytmu
Zatrzymanie krążenia
Skrócenie odstępu QT
Wydłużenie czasu trwania ze-
społu QRS
Płaski załamek T
Blok PK
Zatrzymanie krążenia
Płynoterapia iv
Furosemid 1 mg/kg iv
Hydrokortyzon
200–300 mg iv
Pamidronat 30–90 mg iv
Leczenie przyczynowe
Hipokalcemia
(Ca
2+
<2,1 mmol/l)
Przewlekła niewydolność
nerek
Ostre zapalenie trzustki
Przedawkowanie blokerów
kanału wapniowego
Zespół wstrząsu toksycznego
Rabdomioliza
Zespół rozpadu guza
Parestezje
Tężyczka
Drgawki
Blok PK
Zatrzymanie krążenia
Wydłużenie odstępu QT
Odwrócenie załamka T
Blok serca
Zatrzymanie krążenia
Chlorek wapnia 10%,
10–40 ml
Siarczan magnezu 50%,
4–8 mmol (jeżeli konieczne)
Hipermagnezemia
(Mg
2+
>1,1 mmol/l)
Niewydolność nerek
Jatrogenna
Splątanie
Osłabienie
Depresja oddechowa
Blok PK
Zatrzymanie krążenia
Wydłużenie odstępu PR i QT
Szpiczasty załamek T
Blok PK
Zatrzymanie krążenia
Rozważ leczenie, jeśli (Mg
2+
>1,75mmol/l: chlorek wap-
nia 10%, 5–10 ml, powtó-
rzyć, jeśli konieczne
Wspomaganie oddechu (jeżeli
konieczne)
Diureza forsowana: 0,9% NaCl
+ furosemid 1 mg/kg iv
Hemodializa
Hipomagnezemia
(Mg
2+
<0,6 mmol/l)
Utrata przez przewód pokar-
mowy
Poliuria
Niedożywienie
Alkoholizm
Zaburzenia wchłaniania
Drżenia
Ataksja
Oczopląs
Drgawki
Zaburzenia rytmu:
torsades de pointes
Zatrzymanie krążenia
Wydłużenie odstępu PR i QT
Obniżenie odcinka ST
Odwrócenie załamka T
Spłaszczenie załamka P
Wydłużenie czasu trwania ze-
społu QRS
Torsades de pointes
Ciężka lub objawowa:
2g 50% siarczanu magnezu
(4 ml = 8 mmol) iv w ciągu
15 minut
Torsades de pointes
: 2g 50%
siarczanu magnezu (4 ml =
8 mmol) iv w ciągu 1–2 min
Drgawki: 2g 50% siarczanu
magnezu (4 ml = 8 mmol iv
w ciągu 10 min)
substancjami używanymi w gospodarstwach domowych.
Toksyczność leków może wynikać także z ich błędne-
go dawkowania lub interakcji między różnymi preparata-
mi. Przypadkowe zatrucia najczęściej zdarzają się u dzie-
ci. Otrucia są stosunkowo rzadkie. Wypadki w zakładach
przemysłowych, działania wojenne lub ataki terrorystyczne
mogą być również przyczyną narażenia na substancje szko-
dliwe.
Długo trwająca śpiączka, z ułożeniem ciała w jednej pozy-
cji może przyczynić się do wystąpienia odleżyn i rabdomio-
lizy. Należy badać poziom elektrolitów (szczególnie potasu),
poziom glikemii i wykonać gazometrię krwi tętniczej. Mo-
nitorowanie temperatury ciała jest konieczne z powodu za-
burzonej termoregulacji. Zarówno hipotermia, jak i wyso-
ka gorączka mogą być objawem zatrucia niektórymi lekami.
Należy zachować próbki krwi i moczu do dalszych badań.
Pacjenci z ciężkim zatruciem powinni być leczeni w warun-
kach intensywnej terapii.
Takie działania jak dekontaminacja, zwiększenie eli-
minacji trucizny, użycie odtrutek mogą być wskazane, ale są
zwykle interwencjami drugoplanowymi
24
. Nadużycie alko-
holu często jest skojarzone z przyjęciem leków w celach sa-
mobójczych.
8
Zapobieganie zatrzymaniu krążenia
Należy ocenić pacjenta używając schematu badania
ABCDE (
Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposu-
re
). Utrata przytomności prowadząca wtórnie do niedrożno-
ści dróg oddechowych i zatrzymania oddechu jest najczęst-
szą przyczyną zgonów w grupie pacjentów, którzy przyjęli
leki w celach samobójczych
23
. Po zatruciu lekami działający-
mi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy może wystąpić
aspiracja treści pokarmowej. Wczesna intubacja nieprzytom-
nego pacjenta przez wykwalifi kowaną osobę może zmniej-
szyć ryzyko aspiracji. Spadek ciśnienia wywołany działa-
niem leków zwykle reaguje na dożylną terapię płynami, ale
w niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie le-
ków o działaniu wazopresyjnym (np. wlew noradrenaliny).
Modyfikacje BLS/ALS
Zachowaj daleko idące środki ostrożności osobistej
w przypadku podejrzenia, że do zatrzymania krążenia
doprowadziło zatrucie, lub gdy przyczyna zatrzyma-
nia krążenia jest nieznana. Szczególnie istotne jest to
w przypadku jednoczasowej utraty przytomności wię-
cej niż jednej osoby.
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]