erc'10 rozdział 3, Ratownictwo, wytyczne resuscytacji
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Elektroterapia: automatyczne defibrylatory
zewnętrzne, defibrylacja, kardiowersja
i stymulacja
3
Charles D. Deakin
a,*
, Jerry P. Nolan
b
, Kjetil Sunde
c
, Rudolph W. Koster
d
a
Southampton University Hospital NHS Trust, Southampton, UK
b
Royal United Hospital, Bath, UK
c
Oslo University Hospital Ulleval, Oslo, Norway
d
Department of Cardiology, Academic Medical Center, Amsterdam, e Netherlands
Podsumowanie zmian od czasu Wytycznych
2005
Pasty lub kleje do defi brylacji mogą się rozlać pomię-
dzy łyżkami defi brylatora, stwarzając ryzyko powstania
łuku elektrycznego i nie powinny być stosowane.
Poniżej zestawiono najbardziej istotne zmiany dotyczące
elektroterapii w Wytycznych resuscytacji 2010 Europejskiej
Rady Resuscytacji (ERC):
Wytyczne zwiększają nacisk na wczesne podjęcie i uni-
kanie przerw w uciśnięciach klatki piersiowej.
Znacznie większy nacisk został położony na unikanie
przerw zarówno przed-, jak i po defi brylacji. Zaleca się
kontynuowanie uciśnięć klatki piersiowej podczas łado-
wania defi brylatora.
Zaleca się również natychmiastowe podjęcie uciśnięć
klatki piersiowej po defi brylacji; w połączeniu z kon-
tynuacją uciśnięć podczas ładowania defi brylatora, wy-
konanie defi brylacji powinno być możliwe z przerwą
w uciśnięciach klatki piersiowej nie dłuższą niż 5 sek.
Bezpieczeństwo ratownika pozostaje najważniejsze,
jednak wytyczne podkreślają, iż ryzyko porażenia ra-
townika w czasie defi brylacji jest bardzo małe, szcze-
gólnie jeśli nosi on rękawiczki. Aktualnie uwaga skupia
się na szybkiej ocenie bezpieczeństwa, aby skrócić czas
przerwy przed defi brylacją.
Podczas leczenia pozaszpitalnego zatrzymania krąże-
nia zespół ratownictwa medycznego powinien prowadzić
dobrej jakości RKO w trakcie oczekiwania na defi bryla-
tor, podłączania go i ładowania. Nie zaleca się rutynowego
prowadzenia RKO przez określony okres czasu (np. 2 czy
3 minuty) przed analizą rytmu i defi brylacją. W przypad-
ku niektórych systemów pomocy doraźnej, które wprowa-
dziły procedurę wykonywania RKO przez określony czas
przed defi brylacją, ze względu na brak przekonujących da-
nych potwierdzających bądź negujących jej skuteczność
rozsądne wydaje się kontynuowanie tej praktyki.
Można rozważyć zastosowanie serii do trzech wyłado-
wań z rzędu, jeśli VF/VT wystąpi podczas cewnikowania
serca lub we wczesnym okresie po operacjach kardiochi-
rurgicznych. Strategię potrójnej defi brylacji można rów-
nież wdrożyć we wczesnej fazie leczenia zauważonego
zatrzymania krążenia w mechanizmie VF/VT, jeżeli pa-
cjent jest już podłączony do defi brylatora manualnego.
Wprowadzenie
W rozdziale tym przedstawiono wytyczne dotyczące za-
stosowania AED oraz defi brylatorów manualnych. W po-
równaniu z Wytycznymi ERC 2005 wprowadzono niewiele
zmian. Zarówno personel medyczny, jak i osoby bez wykształ-
cenia medycznego mogą używać AED jako integralnej czę-
ści podstawowych zabiegów resuscytacyjnych. Defi brylacja
manualna pozostaje elementem leczenia w trakcie zaawan-
sowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS). W niniejszym
rozdziale omówiono także zsynchronizowaną kardiowersję
i elektrostymulację, opcje dostępne w wielu defi brylatorach.
Defi brylacja polega na przejściu przez mięsień serco-
wy prądu elektrycznego o wystarczającej energii, aby wywo-
łać depolaryzację krytycznej masy mięśnia sercowego i przy-
wrócić skoordynowaną aktywność elektryczną. Defi brylacja
jest defi niowana jako zakończenie migotania lub dokładniej
brak VF/VT w ciągu 5 sekund od wyładowania. Jednakże
celem defi brylacji jest przywrócenie zorganizowanego ryt-
mu i spontanicznego krążenia.
Technologia defi brylatorów szybko się rozwija. Inte-
rakcja pomiędzy AED i ratownikami odbywa się za pośred-
nictwem poleceń głosowych, a postęp techniczny umożli-
wi w przyszłości wydawanie bardziej specyfi cznych instruk-
cji za ich pomocą. Rosnące możliwości analizy rytmu przez
defi brylator w trakcie RKO są ważnym udoskonaleniem
i umożliwiają ocenę rytmu bez przerywania uciśnięć klatki
piersiowej. W przyszłości analiza kształtu fali przez defi bry-
lator może umożliwić obliczenie optymalnego czasu dostar-
czenia wyładowania.
Najistotniejsze ogniwo łańcucha przeżycia
Defi brylacja jest kluczowym ogniwem łańcucha przeżycia
i jedną z nielicznych interwencji, dla których udowodnio-
no, że poprawiają wyniki leczenia w zatrzymaniu krążenia
w mechanizmie VF/VT. Poprzednie wytyczne, opubliko-
wane w 2005 roku, słusznie podkreślają znaczenie wczes-
nej defi brylacji, wykonywanej z jak najmniejszym opóźnie-
niem
1,2
.
* Correspondingauthor.
E-mail: charlesdeakin@doctors.org.uk (C.D. Deakin).
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Elektroterapia: automatyczne defibrylatory zewnętrzne, defibrylacja, kardiowersja i stymulacja
95
Prawdopodobieństwo skutecznej defi brylacji i w konse-
kwencji szanse na przeżycie do wypisu ze szpitala zmniejszają
się gwałtownie wraz z upływem czasu
3,4
. Dlatego możliwość
wykonania wczesnej defi brylacji jest jednym z najważniej-
szych czynników decydujących o przeżyciu w zatrzymaniu
krążenia. Z każdą minutą opóźnienia defi brylacji, jeśli świad-
kowie zdarzenia nie podejmą RKO, szanse przeżycia VF spa-
dają o 10–12%
4,5
. Systemy ratownictwa medycznego zwy-
kle nie są w stanie zapewnić wykonania defi brylacji w cią-
gu pierwszych kilku minut od momentu ich powiadomienia.
Dlatego też rozpowszechniono wykonywanie szybkiej defi -
brylacji za pomocą AED przez przeszkolonych świadków
zdarzenia. W przypadku systemów ratownictwa medyczne-
go, które skróciły czas od zatrzymania krążenia do defi bryla-
cji wykonywanej przez przeszkolonych świadków zdarzenia,
zanotowano znaczną poprawę wskaźnika przeżycia do wy-
pisu ze szpitala
6–9
, w niektórych przypadkach nawet do 75%,
jeżeli defi brylację wykonywano w ciągu 3 minut od chwi-
li zatrzymania krążenia
10
. Koncepcję tę rozszerzono na we-
wnątrzszpitalne zatrzymania krążenia, gdzie przeszkolony
personel medyczny (inny niż lekarze) wykonuje defi brylację
za pomocą AED, zanim przybędzie zespół resuscytacyjny
11
.
Jeżeli świadkowie zdarzenia podejmą RKO, tempo obni-
żania szans na przeżycie jest wolniejsze i waha się od 3 do 4%
na każdą minutę od chwili utraty przytomności do defi bryla-
cji
3,4,12
. RKO wykonywane przez świadków zdarzenia może
podwoić
3,4,13
lub potroić
14
szanse przeżycia w przypadku za-
uważonego, pozaszpitalnego zatrzymania krążenia. Instruktaż
wykonywania resuscytacji podawany przez dyspozytora przed
przybyciem wyszkolonych ratowników zwiększa zarówno czę-
stość podejmowania, jak i jakość RKO wykonywanego przez
świadków zdarzenia
15,16
,
a dalszą poprawę mogłyby przynieść
instrukcje wideo w telefonach komórkowych
17,18
.
Wszystkie osoby spośród personelu medycznego, które
mają obowiązek podjęcia RKO, powinny być szkolone, wy-
posażone i zachęcane do podejmowania defi brylacji i RKO.
Należy zapewnić możliwość wczesnej defi brylacji w szpita-
lach, placówkach ochrony zdrowia i miejscach publicznych,
w których gromadzą się duże liczby osób (zob. rozdział 2)
19
.
Aby poprawić skuteczność wczesnej defi brylacji, osoby, które
uczą się obsługi AED, powinny być również szkolone w wy-
konywaniu dobrej jakości RKO przed przybyciem zespołów
resuscytacyjnych.
konania defi brylacji i w efekcie pogorszyć wynik resuscyta-
cji
20
. Dlatego ZRM powinien zostawić AED podłączone
podczas zabezpieczania drożności dróg oddechowych i wy-
konywania wkłucia dożylnego. Wymiana AED na defi bry-
lator manualny powinna nastąpić po kolejnej analizie rytmu
i defi brylacji, jeśli była wskazana.
Aktualnie każdy producent używa specyfi cznych dla
swojego sprzętu łączników elektrod z defi brylatorami, co
w przypadku wymiany urządzeń zmusza również do od-
klejenia elektrod i zastąpienia ich nowymi, kompatybilnymi
z używanym defi brylatorem. Zachęca się producentów do
współpracy i stworzenia uniwersalnego łącznika, który pa-
sowałby do wszystkich defi brylatorów, co zawocuje znaczącą
korzyścią dla pacjenta i ograniczy niepotrzebne wydatki.
3
Zastosowanie AED w szpitalu
Do czasu konferencji 2010 Consensus on CPR Science
nie opublikowano żadnych randomizowanych badań porów-
nujących wewnątrzszpitalne użycie AED z defi brylatorami
manualnymi. Dwa badania niższego stopnia referencyjności
oceniające wewnątrzszpitalne nagłe zatrzymania krążenia
w rytmach do defi brylacji u osób dorosłych wykazały wyż-
szą przeżywalność do wypisu ze szpitala, gdy używane były
AED w porównaniu z wyłącznym użyciem defi brylatorów
manualnych
21,22
. Jedno badanie retrospektywne
23
wykazało
brak poprawy przeżywalności do wypisu ze szpitala w we-
wnątrzszpitalnym zatrzymaniu krążenia, gdy używane było
AED w porównaniu z defi brylacją manualną. W tym bada-
niu w grupie pacjentów, u których stosowano AED, odno-
towano niższą przeżywalność do wypisu ze szpitala, gdy po-
czątkowym rytmem była asystolia lub czynność elektryczna
bez tętna, w porównaniu z grupą pacjentów, u których stoso-
wano defi brylatory manualne (15% vs. 23%; p = 0,04). Bada-
nia na manekinach wykazały, że użycie AED istotnie zwięk-
szyło prawdopodobieństwo wykonania 3 wyładowań, ale
wydłużyło czas wykonania procedury w porównaniu z de-
fi brylatorem manualnym
24
.
Dla porównania, badając zatrzy-
manie krążenia w warunkach symulowanych okazało się, iż
użycie elektrod samoprzylepnych i w pełni zautomatyzowa-
nych defi brylatorów skraca czas do defi brylacji w porówna-
niu z defi brylatorami klasycznymi
25
.
Opóźnienie defi brylacji może nastąpić, gdy do NZK
dochodzi u niemonitorowanych pacjentów w oddziałach
szpitalnych i przychodniach
26
. W takich miejscach może
upłynąć kilka minut do czasu przybycia zespołu resuscyta-
cyjnego z defi brylatorem i wykonania defi brylacji. Pomi-
mo ograniczonej liczby dowodów naukowych AED powin-
ny być uznane przez szpitale za metodę ułatwiającą wyko-
nanie wczesnej defi brylacji (cel: czas krótszy niż 3 minuty
od utraty przytomności), w szczególności w miejscach, gdzie
personel nie posiada umiejętności rozpoznawania rytmów
lub rzadko używa defi brylatorów. W takich placówkach na-
leży wprowadzić efektywny system szkoleń i ich recertyfi -
kacji
oraz przeszkolić odpowiednią liczbę pracowników, aby
umożliwić osiągnięcie celu, jakim jest wykonanie pierwszej
defi brylacji w ciągu 3 minut od utraty przytomności na tere-
nie całego szpitala
11
. Placówki powinny również rejestrować
czas upływający od chwili utraty przytomności do pierwszej
defi brylacji oraz monitorować odległe wyniki resuscytacji.
Automatyczne defibrylatory zewnętrzne
AED są wysoce specjalistycznymi, niezawodnymi, skompu-
teryzowanymi urządzeniami, które za pomocą poleceń gło-
sowych i wizualnych prowadzą zarówno osoby z wykształce-
niem medycznym, jak i bez niego przez procedurę bezpiecznej
defi brylacji w zatrzymaniu krążenia. Niektóre AED posiada-
ją instrukcje wykonywania defi brylacji, a także optymalnego
prowadzenia uciśnięć klatki piersiowej. Użycie AED przez
świadków zdarzenia lub ratowników niemających wykształ-
cenia medycznego zostało omówione w rozdziale 2
19
.
Wielokrotnie zdarza się, że AED użyte do pierwszej
defi brylacji jest natychmiast po przybyciu ZRM wymienia-
ne na defi brylator manualny. Jeśli taka zamiana nie uwzględ-
nia cyklu pracy AED, może doprowadzć do opóźnienia wy-
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
96
Ch.D. Deakin, J.P. Nolan, K. Sunde, R.W. Koster
3
Porównanie defibrylacji manualnej i trybu
półautomatycznego
Wiele AED posiada zarówno tryb manualny, jak i półau-
tomatyczny, jednak niewiele badań porównało te dwie opcje.
Wykazano, że użycie trybu półautomatycznego skraca czas
do wykonania pierwszej defi brylacji, zarówno w zastosowa-
niu wewnątrzszpitalnym
27
, jak i pozaszpitalnym
28
, zwiększa
częstość konwersji VF
28
oraz zmniejsza ilość wyładowań bez
wskazań
29
. Równocześnie użycie trybu półautomatycznego
skraca czas wykonywania uciśnięć klatki piersiowej
29,30
, głów-
nie ze względu na dłuższy czas konieczny na automatyczną
ocenę rytmu przed defi brylacją. Mimo tych odmienności żad-
ne badanie nie wykazało różnicy w osiągnięciu powrotu spon-
tanicznego krążenia (ROSC), przeżywalności czy częstości
wypisów ze szpitala
23,27,28
. Właściwy tryb defi brylacji, który
zapewniałby najlepszy odległy wynik resuscytacji, będzie za-
leżeć od organizacji systemu, umiejętności, wyszkolenia oraz
zdolności rozpoznawania rytmów przez ratowników. Krótsza
przerwa przeddefi brylacyjna, jak i krótszy całkowity czas bez
uciśnięć klatki piersiowej zwiększa perfuzję życiowo ważnych
narządów oraz prawdopodobieństwo osiągnięcia ROSC
31-33
.
Używając defi brylatorów manualnych (głównie z elektrodami
samoprzylepnymi), jak i niektórych AED, możliwe jest wy-
konywanie uciśnięć klatki piersiowej podczas ładowania urzą-
dzenia, co skraca czas przerwy przeddefi brylacyjnej poniżej 5
sekund. Wyszkoleni ratownicy mogą wykonywać defi brylację
w trybie manualnym, wymaga to jednak częstego szkolenia
zespołowego, jak i umiejętności rozpoznawania EKG.
musi być absolutnie skrócony do minimum; nawet 5–10 se-
kundowa przerwa zmniejsza szanse na skuteczność defi bry-
lacji
31,32,42
. Przerwa przeddefi brylacyjna może być z łatwo-
ścią skrócona poniżej 5 sekund poprzez kontynuację uci-
śnięć w trakcie ładowania defi brylatora oraz pod warunkiem
wydajnej pracy zespołu pod kierownictwem efektywnie ko-
munikującego się lidera. Ocena bezpieczeństwa, tak by nikt
nie dotykał poszkodowanego podczas defi brylacji, powinna
być wykonana szybko i skutecznie. Ryzyko przypadkowego
porażenia jest również zminimalizowane, jeśli wszyscy ra-
townicy mają ubrane rękawiczki
43
. Przerwa po defi brylacji
powinna być zminimalizowana przez jak najszybsze podję-
cie uciśnięć klatki piersiowej po defi brylacji (patrz poniżej).
Procedura defi brylacji powinna być wykonana tak, aby prze-
rwa w uciskaniu klatki piersiowej wyniosła nie więcej niż 5
sekund.
Bezpieczne użycie tlenu podczas defibrylacji
W atmosferze wzbogaconej tlenem iskrzenie wsku-
tek niedokładnego przyłożenia łyżek może stać się przy-
czyną zapłonu
44-49
. Istnieją doniesienia o pożarach wywo-
łanych w ten właśnie sposób, a większość z nich skończyła
się poważnym oparzeniem pacjenta. Nie ma udokumento-
wanych przypadków wywołania pożaru przez iskrzenie, gdy
używano elektrod samoprzylepnych. W dwóch badaniach
przeprowadzonych na manekinach stwierdzono, że w stre-
fi e defi brylacji stężenie tlenu nie wzrasta, jeśli urządzenia do
wentylacji (worek samorozprężalny, worek oddechowy, re-
spirator) są podłączone do rurki intubacyjnej bądź źródło
tlenu zostało odsunięte na co najmniej 1 m poza usta pa-
cjenta
50,51
. Jedno badanie opisuje, że gdy tlen jest dostarcza-
ny w przestrzeniach zamkniętych bez właściwego przewie-
trzania, stężenie tlenu wzrasta, a czas jego usuwania z oto-
czenia wydłuża się
52
.
Ryzyko zapłonu w trakcie defi brylacji może być zmi-
nimalizowane przez zachowanie następujących środków
ostrożności:
Zdejmij pacjentowi maskę tlenową lub wąsy tleno-
we i odsuń je na odległość co najmniej 1 metra od jego
klatki piersiowej.
Pozostaw worek samorozprężalny, jeśli jest podłączony
do rurki intubacyjnej lub innych nadgłośniowych przy-
rządów służących do udrażniania dróg oddechowych.
Alternatywnie rozłącz worek samorozprężalny od rur-
ki intubacyjnej lub innych nadgłośniowych przyrządów
służących do udrażniania dróg oddechowych i odsuń na
odległość co najmniej 1 metra od klatki piersiowej pa-
cjenta w trakcie wykonywania defi brylacji.
Jeżeli pacjent jest podłączony do respiratora, na przykład
na sali operacyjnej lub na oddziale intensywnej terapii,
pozostaw zamknięty układ oddechowy respiratora pod-
łączony do rurki intubacyjnej, o ile uciskanie klatki pier-
siowej nie przeszkadza w dostarczaniu odpowiedniej ob-
jętości oddechowej. Gdyby tak się działo, zastąp pracę
respiratora wentylacją za pomocą worka samorozprężal-
nego, który można pozostawić połączony z układem lub
rozłączyć i odsunąć na odległość co najmniej 1 metra. Je-
śli rury respiratora są odłączone, upewnij się, że znajdują
się co najmniej 1 metr od pacjenta lub, co bezpieczniej-
Automatyczna analiza rytmu
AED posiada mikroprocesory analizujące różne cechy
EKG, włączając w to częstotliwość i amplitudę. Rozwijająca
się technologia powinna wkrótce umożliwić AED dostarcza-
nie informacji na temat częstotliwości i głębokości uciska-
nia klatki piersiowej w trakcie RKO, co pozwoli na poprawę
jakości wykonywania BLS przez wszystkich ratowników
34,35
.
Automatyczne defi brylatory zewnętrzne zostały grun-
townie sprawdzone w zakresie prawidłowości rozpoznawa-
nia rytmów serca na podstawie zapisanych w ich pamięci
danych w wielu badaniach u dorosłych
36,37
i dzieci
38,39
. Za-
pewniają one bardzo dokładną analizę rytmu. AED nie są
przeznaczone do wykonywania zsynchronizowanych wyła-
dowań, zalecają natomiast wykonywanie defi brylacji w VT,
jeżeli częstość, morfologia i czas trwania załamka R prze-
kraczają zaprogramowane wartości. Większość AED wy-
maga przerwania uciśnięć klatki piersiowej (
hands-off pe-
riod
) w czasie analizy rytmu. Choć długość tej pauzy może
być różna, to jednak w znaczący sposób przerywa uciśnięcia
klatki piersiowej
40
i jest istotnym czynnikiem wpływającym
niekorzystnie na wynik odległy resuscytacji
41
. Producenci
powinni zrobić wszystko, co w ich mocy, by w urządzeniach
maksymalnie skrócić czas analizy, co zapewni minimalizację
przerw w uciskaniu klatki piersiowej.
Postępowanie przed defibrylacją
Skracanie przerwy przeddefibrylacyjnej
Czas pomiędzy przerwaniem uciśnięć klatki piersiowej
a wykonaniem defi brylacji (przerwa przeddefi brylacyjna)
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Elektroterapia: automatyczne defibrylatory zewnętrzne, defibrylacja, kardiowersja i stymulacja
97
sze, wyłącz respirator. Nowoczesne respiratory po roz-
szczelnieniu układu generują masywny strumień tlenu.
W czasie normalnego użytkowania na oddziale inten-
sywnej terapii, kiedy respirator jest podłączony do rurki
intubacyjnej, tlen z respiratora jest wydalany przez głów-
ny zawór z dala od strefy defi brylacji. Pacjenci na od-
działach intensywnej terapii mogą być zależni od wen-
tylacji dodatnim ciśnieniem końcowowydechowym (
Po-
sitive End Expiratory Pressure
– PEEP), która pozwala
utrzymać odpowiedni poziom utlenowania. Podczas
kardiowersji, gdy spontaniczne krążenie potencjalnie
umożliwia utrzymanie utlenowania krwi, właściwe jest,
aby podczas dostarczania wyładowania pacjent w stanie
krytycznym pozostawał podłączony do respiratora.
Minimalizuj ryzyko iskrzenia w trakcie defi brylacji.
Mniej prawdopodobne jest powstanie iskry przy uży-
ciu elektrod samoprzylepnych, niż kiedy używa się tra-
dycyjnych łyżek.
Niektóre wczesne wersje urządzenia do uciskania klat-
ki piersiowej LUCAS są napędzane tlenem i podczas pra-
cy wyrzucają nadmiar gazu ponad klatkę piersiową pacjenta.
Zostało stwierdzone, że używając tego typu urządzeń, po-
wstaje wysokie stężenie tlenu nad klatką piersiową pacjenta,
szczególnie w zamkniętych przestrzeniach, jak tylny prze-
dział karetki. Dlatego podczas defi brylacji należy szczegól-
nie uważać, gdy używany jest model napędzany tlenem
52
.
tość klatki piersiowej
57
. Osoba obsługująca defi brylator po-
winna zawsze mocno naciskać na łyżki, optymalnie siłą 8 kg
u osób dorosłych i 5 kg u dzieci w wieku 1–8 lat, o ile defi -
brylacja jest wykonywana przy użyciu łyżek dla dorosłych
58
.
Siłę 8 kg mogą wygenerować wyłącznie najsilniejsi członko-
wie zespołu resuscytacyjnego, dlatego zaleca się, aby właśnie
oni obsługiwali defi brylator w czasie resuscytacji. W prze-
ciwieństwie do elektrod samoprzylepnych, powierzchnię
klasycznych łyżek stanowi warstwa metalu i z tego powo-
du, w celu poprawienia przewodnictwa elektrycznego, wska-
zane jest umieszczenie pomiędzy metalem a skórą pacjen-
ta materiału przewodzącego. Używanie metalowych łyżek
bez materiału przewodzącego zwiększa znacznie opór klatki
piersiowej, podnosząc ryzyko powstania łuku elektrycznego
i pogłębienia oparzeń skóry na skutek defi brylacji.
3
Ułożenie elektrod
Nie prowadzono dotychczas badań klinicznych, oce-
niających ułożenie elektrod jako czynnika wpływającego na
ROSC lub przeżycie w zatrzymaniu krążenia w mechaniz-
mie VF/VT. Przepływ prądu przez mięsień sercowy w trak-
cie wyładowania będzie największy, jeśli pomiędzy elektro-
dami znajdzie się okolica serca objęta migotaniem, np. ko-
mory w przypadku VF/VT, a przedsionki w przypadku
migotania przedsionków (
Atrial Fibrillation
– AF). Dlate-
go optymalne ułożenie elektrod może nie być takie samo
w przypadku leczenia arytmii komorowych i arytmii przed-
sionkowych.
Coraz więcej pacjentów posiada wszczepialne roz-
ruszniki serca lub kardiowertery-defi brylatory (
Implantable
Cardioverter Defi brillator
– ICD). Takim pacjentom zaleca
się noszenie bransoletek informacyjnych, gdyż wszczepio-
ne urządzenia mogą ulec uszkodzeniu w trakcie defi bryla-
cji, jeśli pomiędzy elektrodami umieszczonymi dokładnie
nad nimi przebiegnie impuls elektryczny
59,60
. Dlatego nale-
ży umieścić łyżki defi brylatora w odległości od urządzenia
(co najmniej 8 cm)
59
bądź zastosować alternatywne ułoże-
nie elektrod (przednio-boczne, przednio-tylne), jak opisa-
no poniżej.
Plastry zawierające leki mogą utrudniać dobry kontakt
elektrod defi brylatora ze skórą, powodując powstanie łuku
elektrycznego lub oparzeń, jeśli elektrody w trakcie defi bry-
lacji są przyłożone dokładnie nad plastrem
61,62
. Należy usu-
nąć plastry z lekami i przetrzeć powierzchnię skóry, zanim
przyłoży się elektrody.
Technika umieszczania łyżek i elektrod
na klatce piersiowej
Optymalna technika defi brylacji ma na celu dostarcze-
nie prądu do mięśnia sercowego objętego migotaniem, po-
konując minimalny opór klatki piersiowej. Opór przezklat-
kowy znacząco waha się w zależności od masy ciała pacjen-
ta i wynosi około 70–80 Ω u dorosłych
53,54
. Techniki opisane
poniżej mają zapewnić umieszczenie zewnętrznych elektrod
(klasycznych lub samoprzylepnych) w optymalnej pozycji,
która umożliwi minimalizację oporu przezklatkowego.
Usuwanie owłosienia z klatki piersiowej
U pacjentów z owłosioną klatką piersiową pod elektro-
dą zostaje „uwięziona” warstwa powietrza, która powodu-
je niedostateczny kontakt elektrody ze skórą. Zwiększa to
opór, zmniejsza skuteczność defi brylacji, stwarza ryzyko po-
wstania łuku elektrycznego (iskrzenia) pomiędzy elektrodą
a skórą i pomiędzy elektrodami oraz zwiększa prawdopo-
dobieństwo oparzenia klatki piersiowej pacjenta. Koniecz-
ne może być szybkie ogolenie miejsca przyłożenia elektrod,
ale nie powinno się opóźniać defi brylacji, jeżeli golarka nie
jest natychmiast dostępna. Golenie klatki piersiowej zmniej-
sza nieznacznie opór przezklatkowy i zaleca się je przy wy-
konywaniu planowej kardiowersji defi brylatorem jednofa-
zowym
55
. Natomiast efektywność fali dwufazowej z kom-
pensacją oporu może nie być wrażliwa na zwiększony opór
elektryczny klatki piersiowej
56
.
Ułożenie elektrod podczas zatrzymania krążenia i w aryt-
miach komorowych
Elektrody (zarówno klasyczne, jak i samoprzylepne) na-
leży umieścić w miejscu typowym – pozycja mostkowo-ko-
niuszkowa. Prawą elektrodę (mostkową) należy umieścić po
prawej stronie mostka, poniżej obojczyka, a koniuszkową
w linii środkowopachowej, w przybliżeniu na wysokości od-
prowadzenia V6 EKG lub kobiecej piersi, ale nie nad tkanką
gruczołu piersiowego. Ważne jest, aby ta elektroda była uło-
żona wystarczająco bocznie. Inne akceptowane ułożenia ły-
żek obejmują:
Obie elektrody na bocznych ścianach klatki piersiowej,
po prawej i lewej stronie (
bi-axillary
).
Siła przyłożenia łyżek
Jeśli używa się łyżek, należy je mocno przycisnąć do
ściany klatki piersiowej. Zmniejsza to opór, przez zapewnie-
nie lepszego kontaktu elektrody ze skórą, i zmniejsza obję-
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
98
Ch.D. Deakin, J.P. Nolan, K. Sunde, R.W. Koster
Jedna elektroda w standardowej koniuszkowej pozycji,
a druga w górnej części pleców po prawej stronie.
Jedna elektroda z przodu nad lewą okolicą przedserco-
wą, druga elektroda z tyłu w stosunku do serca, tuż po-
niżej lewej łopatki.
Nie ma znaczenia która elektroda (koniuszek–mostek)
znajdzie się w której pozycji.
Wykazano zmniejszenie oporu klatki piersiowej, jeże-
li elektroda koniuszkowa nie jest układana na piersi u ko-
biet
63
. Asymetrycznie ukształtowana elektroda koniuszkowa
ma mniejszy opór, kiedy ułożona jest podłużnie, a nie po-
przecznie
64
.
redukującym dostarczaną energię lub wykorzystywać tryb
pediatryczny, o ile jest dostępny. Jeżeli nie ma takiej możli-
wości, stosuje się urządzenie niezmodyfi kowane, dbając, aby
duże elektrody nie zachodziły na siebie. Nie zaleca się użycia
AED w przypadku dzieci poniżej 1. roku życia.
Materiał przewodzący
W przypadku stosowania elektrod klasycznych należy
używać jednorazowych podkładek żelowych, by zmniejszyć
opór na granicy elektroda–skóra. Pasty i żele do defi bryla-
cji mogą się rozlać pomiędzy elektrodami, wywołując po-
tencjalne ryzyko iskrzenia i dlatego nie powinny być uży-
wane. Nie należy jednak używać łyżek bez podkładek żelo-
wych, ponieważ zwiększony w ten sposób opór elektryczny
klatki piersiowej zmniejsza skuteczność defi brylacji i zwięk-
sza ciężkość oparzeń skóry oraz ryzyko powstania łuku elek-
trycznego, co może doprowadzić do pożaru lub wybuchu.
3
Ułożenie elektrod w arytmiach przedsionkowych
Migotanie przedsionków podtrzymywane jest poprzez
mechanizm pętli re-entry zakotwiczonej w lewym przed-
sionku. Ponieważ lewy przedsionek jest położony z tyłu klat-
ki piersiowej, ułożenie elektrod powodujące przepływ prądu
ku tyłowi może być teoretycznie skuteczniejsze w arytmiach
przedsionkowych. Mimo że niektóre badania wykaza-
ły większą skuteczność przednio-tylnego ułożenia elektrod
w porównaniu z typowym przednio-koniuszkowym w kar-
diowersji migotania przedsionków
65,66
, większość badań nie
wykazała jakiejkolwiek przewagi żadnego specyfi cznego
ułożenia elektrod
67,68
. Stosując energię dwufazową z kom-
pensacją oporu, skuteczność kardiowersji w mniejszym stop-
niu zależy od sposobu ułożenia elektrod
56
. Wszystkie poniż-
sze ułożenia elektrod wydają się bezpieczne i skuteczne przy
kardiowersji przedsionkowych zaburzeń rytmu:
Pozycja typowa przednio-koniuszkowa
Pozycja przednio-tylna (jedna elektroda z przodu w le-
wej okolicy przedsercowej, druga elektroda z tyłu w sto-
sunku do serca, tuż poniżej lewej łopatki).
Porównanie elektrod samoprzylepnych i klasycznych
łyżek
Używanie elektrod samoprzylepnych do rutynowego
monitorowania oraz defi brylacji jest w praktyce korzystniej-
sze w porównaniu z łyżkami klasycznymi
73-77
. Ponieważ są
one bezpieczne i efektywne, preferuje się ich użycie zamiast
klasycznych łyżek do defi brylacji
72
. Szczególną uwagę po-
winno się zwrócić na stosowanie elektrod samoprzylepnych
w sytuacjach, kiedy ryzyko zatrzymania krążenia jest wyso-
kie oraz kiedy dostęp do pacjenta jest utrudniony. Mają one
podobny do klasycznych łyżek opór
71
(a co za tym idzie –
skuteczność)
78,79
i umożliwiają osobie przeprowadzającej de-
fi brylację wykonanie wyładowania z zachowaniem bezpiecz-
nej odległości od pacjenta, bez potrzeby pochylania się nad
nim (co ma miejsce w wypadku łyżek). W porównaniu ze
standardowymi elektrodami EKG zarówno elektrody samo-
przylepne, jaki i łyżki zapewniają szybsze wykonanie pierw-
szego wyładowania, jeśli używa się ich do wstępnego mo-
nitorowania rytmu. Porównując z łyżkami, elektrody samo-
przylepne są „szybsze”
80
.
Kiedy używane są podkładki żelowe pod łyżki, zawar-
ty w nich żel elektrolitowy zostaje spolaryzowany w trakcie
defi brylacji, co powoduje, że po defi brylacji pogarsza się jego
przewodnictwo. Jeśli używa się ich do monitorowania rytmu,
można obserwować rzekomą asystolię, trwającą około 3–4
minuty; zjawiska tego nie obserwuje się, gdy używa się elek-
trod samoprzylepnych
74,81
. Gdy wykorzystuje się łyżki z pod-
kładkami żelowymi, diagnozę asystolii należy potwierdzać,
używając raczej niezależnych elektrod EKG, aniżeli łyżek.
Faza oddechowa
Opór klatki piersiowej zmienia się w trakcie oddycha-
nia i osiąga najmniejsze wartości na końcu wydechu. Jeśli to
możliwe, defi brylacja powinna być wykonana w tej fazie od-
dychania. Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP)
zwiększa opór i powinno być zminimalizowane w trakcie
defi brylacji. Auto-PEEP (pułapka powietrzna) bywa szcze-
gólnie wysoki w astmie, co może powodować konieczność
użycia większych niż zwykle energii defi brylacji
69
.
Rozmiar elektrod
Association for the Advancement of Medical Instru-
mentation wydaje rekomendacje dotyczące minimalnego
rozmiaru poszczególnych elektrod i zaleca, aby suma ich po-
wierzchni nie była mniejsza niż 150 cm
2
70
. Większe elektro-
dy mają mniejszy opór, ale nadmiernie duże elektrody mogą
prowadzić do zmniejszenia przepływu prądu przez mięsień
sercowy
71
.
Do defi brylacji u dorosłych używa się z dobrym skutkiem
tak elektrod klasycznych, jak i samoprzylepnych o średnicy 8–
–12 cm. Skuteczność defi brylacji może być większa w przy-
padku elektrod o średnicy 12 cm niż tych o rozmiarze 8 cm
54,72
.
Standardowy AED może być stosowany u dzieci po-
wyżej 8. roku życia. U dzieci pomiędzy 1. i 8. rokiem ży-
cia należy używać elektrod pediatrycznych, z urządzeniem
Analiza kształtu fali migotania
Możliwe jest, z różną wiarygodnością, przewidywa-
nie skuteczności defi brylacji na podstawie analizy kształtu
fali migotania
82-101
. Jeśli w badaniach prospektywnych uda
się ustalić optymalny do wykonania defi brylacji kształt fali
migotania i moment wykonania wyładowania, możliwe sta-
nie się zapobieganie nieskutecznym wyładowaniom wysoką
energią, a tym samym zminimalizowanie uszkodzenia mio-
kardium. Ta technologia jest ciągle badana, lecz jej dotych-
czasowa czułość i swoistość są niewystarczające, by wprowa-
dzić analizę fali VF do praktyki klinicznej.
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]