erc'10 rozdział 2, Ratownictwo, wytyczne resuscytacji
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób
dorosłych oraz zastosowanie automatycznych
defibrylatorów zewnętrznych (AED)
2
Rudolph W. Koster
a,
*
, Michael A. Baubin
b
, Leo L. Bossaert
c
, Antonio Caballero
d
, Pascal Cassan
e
,
Maaret Castrén
f
, Cristina Granja
g
, Anthony J. Handley
h
, Koenraad G. Monsieurs
i
,
Gavin D. Perkins
j
, Violetta Raff ay
k
, Claudio Sandroni
l
a
Department of Cardiology, Academic Medical Center, Amsterdam, e Netherlands
b
c
Department of Critical Care, University of Antwerp, Antwerp, Belgium
d
Department of Emergency Medicine, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Spain
e
European Reference Centre for First Aid Education, French Red Cross, Paris, France
Department of Clinical Science and Education, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden
g
Department of Emergency and Intensive Medicine, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal
Colchester Hospital University NHS Foundation Trust, Colchester, UK
Emergency Medicine, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium
Department of Critical Care and Resuscitation, University of Warwick, Warwick Medical School, Warwick, UK
k
Emergency Medicine, Municipal Institute for Emergency Medicine Novi Sad, Novi Sad, AP Vojvodina, Serbia
Department of Anaesthesiology and Intensive Care, Catholic University School of Medicine, Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Rome, Italy
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (
Basic Life Support
–
BLS) obejmują bezprzyrządowe (za wyjątkiem środków
ochrony osobistej) utrzymywanie drożności dróg oddecho-
wych oraz podtrzymywanie oddychania i krążenia
1
. Roz-
dział ten zawiera wytyczne dotyczące prowadzenia BLS
u osób dorosłych oraz użycia automatycznego defi brylato-
ra zewnętrznego (
Automated External Defi brillator
– AED).
Ponadto omawia rozpoznawanie NZK, pozycję bezpieczną
i sposób postępowania w zadławieniu (niedrożność dróg od-
dechowych spowodowana ciałem obcym). Wytyczne zasto-
sowania defi brylatorów manualnych oraz rozpoczęcia resu-
scytacji na terenie szpitala zawarto w rozdziale 3 i 4
2, 3
.
Dyspozytor powinien być przeszkolony w zakresie zbie-
rania informacji od osób wzywających pomocy zgodnie
z precyzyjnym protokołem. Informacje te powinny być
ukierunkowane na rozpoznawanie stanu nieprzytomno-
ści i jakości oddychania poszkodowanego. Stwierdzenie
braku oddechu lub niewłaściwego toru oddechowego
w zestawieniu z brakiem przytomności powinny skut-
kować wdrożeniem właściwego protokołu związanego
z podejrzeniem zatrzymania krążenia. Podkreślana jest
waga rozpoznania pojedynczych westchnięć (
gasping
)
jako objawu zatrzymania krążenia zarówno w trakcie
szkoleń, jak i podczas zbierania informacji przez dyspo-
zytora.
Osobyudzielającepomocy,niezależnie od stopnia prze-
szkolenia, powinny wykonywać uciśnięcia klatki pier-
siowej u poszkodowanych z zatrzymaniem krążenia.
Kluczową interwencją, na które Wytyczne nadal kładą
nacisk, jest wysoka jakość wykonywanych uciśnięć klat-
ki piersiowej. Celem powinno być osiągnięcie głębo-
kości przynajmniej 5 cm i częstości przynajmniej 100
uciśnięć na minutę. Należy przy tym pamiętać, by klat-
ka piersiowa powróciła w pełni do pierwotnego kształ-
tu oraz by minimalizować przerwy w uciskaniu klatki
piersiowej. Osoby przeszkolone powinny ponadto wy-
konywać wentylację w sekwencji 30 uciśnięć do 2 od-
dechów. Osoby nieprzeszkolone zachęca się do prowa-
dzenia RKO na podstawie telefonicznego instruktażu
z zaleceniem nieprzerwanego wykonywania wyłącznie
uciśnięć klatki piersiowej.
W celu utrzymania wysokiej jakości RKO zachęca się
do stosowania metod przyrządowych pozwalających na
uzyskanie przez ratowników natychmiastowej informa-
cji zwrotnej. Tak zarejestrowane dane mogą być użyte
w celu monitorowania jakości wykonywanej RKO, jak
również dostarczają ratownikom medycznym informa-
cji zwrotnej przydatnej w trakcie sesji debriefi ngowych.
Podsumowanie zmian w stosunku
do Wytycznych 2005
Wiele z zaleceń zawartych w Wytycznych ERC 2005 pozo-
staje niezmienionych, czy to z powodu braku publikacji no-
wych badań, czy też w związku z tym, iż nowe doniesienia
zaledwie wzmocniły już istniejące rekomendacje. Przykłada-
mi takich zaleceń są ogólna postać algorytmu BLS i AED,
sposób, w jaki rozpoznaje się konieczność rozpoczęcia resu-
scytacji krążeniowo-oddechowej (RKO), użycie AED (włą-
czając w to protokół wykonywania defi brylacji), stosunek
uciśnięć klatki piersiowej do wentylacji 30 : 2 oraz rozpozna-
nie i postępowanie w przypadku zadławienia. Z drugiej stro-
ny, od 2005 roku zostały opublikowane wyniki badań, które
spowodowały konieczność wprowadzenia zmian w niektó-
rych składowych Wytycznych 2010.
Poniżej przedstawiono zmiany w Wytycznych dotyczą-
cych podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (
Basic Life
Support
– BLS) w porównaniu z Wytycznymi 2005:
* Correspondingauthor.
E-mail: r.w.koster@amc.nl (R.W. Koster).
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Department of Anaesthesiology and Critical Care Medicine, University Hospital Innsbruck, Innsbruck, Austria
f
h
i
j
l
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych
oraz zastosowanie automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AED)
75
Jeśli ratownicy używają AED, analiza rytmu serca i wy-
konanie defi brylacji nie powinny być opóźniane poprzez
wcześniejsze prowadzenie RKO przez określony czas.
Jednakże RKO należy prowadzić minimalizując prze-
rwy w uciśnięciach klatki piersiowej zarówno przed na-
klejeniem elektrod AED, jak i w trakcie jego używania.
Zachęca się do dalszego rozwoju programów AED –
istnieje potrzeba dalszego rozpowszechniania automa-
tycznych defi brylatorów zewnętrznych zarówno w miej-
scach publicznych, jak i w obszarach mieszkalnych.
Łańcuch przeżycia
Koncepcja łańcucha przeżycia podsumowuje czynności
niezbędne do skutecznej resuscytacji (ryc. 2.1). Większość
z jego ogniw odnosi się zarówno do poszkodowanych, u któ-
rych do zatrzymania krążenia doszło w mechanizmie pier-
wotnie kardiogennym, jak i na skutek asfi ksji
15
.
1. Wczesne rozpoznanie zatrzymania krążenia
– Obej-
muje rozpoznanie bólu w klatce piersiowej spowodowa-
nego chorobą serca, rozpoznanie zatrzymania krążenia,
powiadomienie służb ratowniczych (np. telefon pod nu-
mer 112 lub krajowy numer ratunkowy – 999 – przyp.
tłum.). Szczególnie ważne jest rozpoznanie bólu steno-
kardialnego, ponieważ prawdopodobieństwo zatrzyma-
nia krążenia w wyniku ostrego niedotlenienia mięśnia
sercowego, w pierwszej godzinie od wystąpienia ob-
jawów, wynosi co najmniej 21%–33%
16,17
. Jeżeli tele-
foniczne wezwanie służb ratowniczych nastąpi przed
utratą przytomności przez poszkodowanego, czas od
tego momentu do przyjazdu karetki jest znacznie krót-
szy, a co za tym idzie szansa na przeżycie pacjenta po-
winna być wyższa
18
.
2. Wczesne podjęcie RKO przez świadków zdarzenia
–
Natychmiastowa RKO może podwoić, a nawet potroić
szanse przeżycia osób, u których doszło do NZK w me-
chanizmie VF
18-21
. Prowadzenie RKO z wyłącznym uci-
skaniem klatki piersiowej jest lepsze niż nieprowadze-
nie RKO w ogóle
22,23
. Jeżeli osoba wzywająca pomocy
nie jest przeszkolona w prowadzeniu RKO, dyspozytor
powinien stanowczo zachęcać ją do prowadzenia RKO
z wyłącznym uciskaniem klatki piersiowej do momentu
przyjazdu służb ratowniczych
24-27
.
3. Wczesnadefi brylacja
– RKO w połączeniu z defi bry-
lacją w czasie 3–5 minut od utraty przytomności może
skutkować przeżywalnością nawet do 49–75%
28-35
. Każda
minuta opóźnienia defi brylacji zmniejsza prawdopodo-
bieństwo przeżycia do wypisu ze szpitala o 10–12%
19,36
.
4. Wczesne podjęcie zaawansowanych zabiegów re-
suscytacyjnych i standaryzowana opieka poresu-
scytacyjna
– Jakość leczenia w okresie po resuscytacji
wpływa na ostateczny wynik leczenia
37-39
. Terapeutycz-
na hipotermia jest obecnie dobrze udokumentowaną
2
Wprowadzenie
Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) jest główną przyczyną
śmierci w Europie. W zależności od tego jak jest defi niowane,
NZK rozpoznaje się u 350 000–700 000 osób w skali roku
4, 5
.
Podczas wstępnej analizy rytmu serca w około 25–30% przy-
padków NZK stwierdza się migotanie komór (VF). Odsetek
ten uległ zmniejszeniu w ciągu ostatnich 20 lat
6-10
. Prawdo-
podobnie znacznie większa liczba osób z NZK w momencie
utraty przytomności ma VF lub szybki częstoskurcz komo-
rowy (
Ventricular Tachycardia
– VT), ale do chwili wykonania
przez personel pogotowia pierwszej analizy rytmu, zmienia
się on w gorzej rokującą asystolię
11, 12
. Jeżeli ocena rytmu na-
stąpi tuż po utracie przytomności, w szczególności za pomo-
cą znajdującego się na miejscu AED, odsetek pacjentów z VF
może wynieść nawet od 59%
13
do 65%
14
. Wielu poszkodowa-
nych z NZK może przeżyć, o ile świadkowie zdarzenia za-
reagują natychmiast, kiedy VF jest jeszcze obecne. Skuteczna
resuscytacja jest znacznie mniej prawdopodobna, jeśli rytm
serca zmieni się w gorzej rokującą asystolię.
Zalecane leczenie zatrzymania krążenia w mechanizmie
VF polega na natychmiastowym podjęciu przez świadków zda-
rzenia RKO (uciśnięcia klatki piersiowej w połączeniu z od-
dechami ratowniczymi) oraz szybkiej defi brylacji elektrycz-
nej. Większość zatrzymań krążenia pierwotnie niekardiogen-
nych ma przyczynę oddechową, tak jak w przypadku tonięcia
(w tej grupie znajduje się wiele dzieci) czy asfi ksji. W wielu re-
gionach świata utonięcie jest jedną z głównych przyczyn zgo-
seases/drowning/en/). W tych przypadkach oddechy ratowni-
cze mają krytyczne znaczenie dla powodzenia resuscytacji.
Ryc. 2.1.
Łańcuch przeżycia
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
76
R.W. Koster, M.A. Baubin, L.L. Bossaert, A. Caballero, P. Cassan,
M. Castrén, C. Granja, A.J. Handley, K.G. Monsieurs, G.D. Perkins, V. Raffay, C. Sandroni
metodą leczenia, która znacząco poprawia przeżycie
z dobrym neurologicznym wynikiem końcowym
40-42
.
W większości obszarów średni czas od momentu we-
zwania pomocy do przybycia służb ratowniczych (czas reak-
cji) wynosi 5–8 minut
13,14
lub 11 minut do wykonania pierw-
szej defi brylacji
43
. W tym okresie przeżycie poszkodowane-
go zależy od świadków zdarzenia, którzy rozpoczną BLS
i użyją AED do wykonania defi brylacji.
Osoby, u których wystąpiło NZK, wymagają natych-
miastowej RKO. Zapewnia ona niewielki, ale istotny prze-
pływ krwi przez serce i mózg. Ponadto zwiększa prawdopo-
dobieństwo skutecznej defi brylacji w przypadku VF i tym
samym umożliwia powrót prawidłowego rytmu i rzutu serca.
Uciskanie klatki piersiowej jest szczególnie ważne, gdy defi -
brylacji nie można przeprowadzić w ciągu kilku pierwszych
minut od utraty przytomności
44
. Jeżeli serce jest wciąż ży-
wotne, bezpośrednio po defi brylacji jego naturalny rozrusz-
nik podejmie zorganizowaną czynność elektryczną z pod-
trzymaną aktywnością skurczową. W ciągu pierwszych mi-
nut po skutecznej defi brylacji migotania komór rytm serca
może być wolny, a siła skurczów słaba. W takiej sytuacji wy-
konywanie uciśnięć klatki piersiowej jest niezbędne do mo-
mentu powrotu prawidłowej pracy serca
45
.
Ratownicy bez wykształcenia medycznego mogą być
szkoleni w zakresie użycia AED, których dostępność w miej-
scach publicznych wzrasta. AED wydaje komendy głosowe
w celu kierowania postępowaniem ratownika, analizuje rytm
serca, a gdy wykryje VF lub szybki częstoskurcz komorowy
(VT), instruuje ratownika, jak wykonać defi brylację. AED
są niezwykle dokładne i zalecają defi brylację jedynie w przy-
padku VF (lub szybkiego VT)
46
. Zasady działania i obsługi
AED zostały omówione w rozdziale 3.
Wiele badań wykazało zarówno poprawę przeżywal-
ności, gdy RKO została natychmiast rozpoczęta, jak rów-
nież szkodliwe następstwa opóźnienia defi brylacji. Z każdą
minutą opóźnienia defi brylacji szanse na przeżycie pacjen-
ta w przypadku zauważonego VF zmniejszają się o 10%–
–12%
19,36
. Jeżeli świadkowie zdarzenia podejmą RKO, szan-
se przeżycia pacjenta maleją wolniej, średnio o 3–4% z każ-
dą minutą
12,36,47
. Podsumowując, prowadzenie RKO przez
świadków zdarzenia zwiększa 2- lub 3-krotnie szanse prze-
życia w zauważonym zatrzymaniu krążenia
19,47,48
.
Podstawowe zabiegi
resuscytacyjne u osób dorosłych
2
Głośno wołaj o pomoc
Udrożnij drogi oddechowe i sprawdź oddech
NIE ODDYCHA PRAWIDŁOWO?
Ryc. 2.2.
Algorytm BLS u dorosłych – sekwencja postępowania
dowiedz się jak najwięcej o stanie poszkodowanego
i wezwij pomoc, jeśli będzie potrzebna,
regularnie oceniaj jego stan.
3b. Jeżeli nie reaguje:
głośno zawołaj o pomoc (ryc. 2.4)
odwróć poszkodowanego na plecy, a następnie
udrożnij jego drogi oddechowe, wykonując odgię-
cie głowy i uniesienie żuchwy (ryc. 2.5),
umieść jedną rękę na czole poszkodowanego i deli-
katnie odegnij jego głowę,
opuszki palców drugiej ręki umieść na żuchwie po-
szkodowanego, a następnie unieś ją w celu udroż-
nienia dróg oddechowych.
4. Utrzymując drożność dróg oddechowych wzrokiem,
słuchem i dotykiem oceń oddech (ryc. 2.6):
oceń wzrokiem ruchy klatki piersiowej,
nasłuchuj przy ustach poszkodowanego szmerów
oddechowych,
staraj się wyczuć ruch powietrza na swoim policzku,
zadecyduj, czy oddech jest prawidłowy, nieprawi-
dłowy czy nieobecny.
BLS u osób dorosłych – kolejność
postępowania
W poniższym rozdziale termin „poszkodowany” odnosi się
zarówno do kobiet, jak i mężczyzn. Podstawowe zabiegi re-
suscytacyjne polegają na wykonaniu następującej sekwencji
działań (ryc. 2.2).
1. Upewnij się, że ty, poszkodowany i wszyscy świadkowie
zdarzenia są bezpieczni.
2. Sprawdź reakcję poszkodowanego (ryc. 2.3):
delikatnie potrząśnij za ramiona i głośno zapytaj:
„Czy wszystko w porządku?”
3a. Jeżeli reaguje:
zostaw poszkodowanego w pozycji, w której go za-
stałeś, o ile nie zagraża mu żadne niebezpieczeństwo,
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych
oraz zastosowanie automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AED)
77
2
Ryc. 2.3.
Sprawdź, czy poszkodowany reaguje
Ryc. 2.4.
Wołaj o pomoc
W pierwszych minutach zatrzymania krążenia poszko-
dowany może słabo oddychać lub wydawać nieregularne, wol-
ne i głośne westchnięcia (
gasping
). Nie należy ich mylić z pra-
widłowym oddechem. Na ocenę prawidłowego oddechu za
pomocą wzroku, słuchu i dotyku przeznacz nie więcej niż 10
sekund. W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących
prawidłowego oddechu działaj tak, jakby był nieprawidłowy.
5a. Jeżeli oddech jest prawidłowy:
ułóż poszkodowanego w pozycji bezpiecznej (patrz
poniżej),
wyślij kogoś lub sam udaj się po pomoc – zadzwoń
pod numer 112 lub krajowy numer ratunkowy (999
– przyp. tłum.), aby wezwać karetkę pogotowia,
regularnie oceniaj, czy oddech nadal jest prawidłowy.
5b. Jeżeli oddech poszkodowanego jest nieprawidłowy lub
nieobecny:
poproś kogoś o wezwanie pomocy oraz przyniesie-
nie AED, jeśli jest dostępne. Jeżeli jesteś sam, użyj
telefonu komórkowego w celu wezwania pogotowia
ratunkowego. Pozostaw poszkodowanego tylko wte-
dy, gdy nie ma innej możliwości wezwania pomocy.
rozpocznij uciskanie klatki piersiowej poszkodowa-
nego zgodnie z poniższym opisem:
uklęknij obok poszkodowanego,
ułóż nadgarstek jednej ręki na środku jego klat-
ki piersiowej (dolna połowa mostka poszkodo-
wanego) (ryc. 2.7)
ułóż nadgarstek drugiej dłoni na grzbiecie dło-
ni leżącej na klatce piersiowej poszkodowane-
go (ryc. 2.8),
spleć palce obu dłoni i upewnij się, że nacisk
nie będzie kierowany na żebra poszkodowa-
Ryc. 2.5.
Odgięcie głowy i uniesienie żuchwy
nego. Utrzymuj ramiona wyprostowane (ryc.
2.9). Nie uciskaj górnej części brzucha ani dol-
nego końca mostka,
ustaw ramiona prostopadle do klatki piersio-
wej poszkodowanego i uciskaj mostek na głę-
bokość nie mniejszą niż 5 cm (ale nie przekra-
czaj 6 cm) (ryc. 2.10),
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
78
R.W. Koster, M.A. Baubin, L.L. Bossaert, A. Caballero, P. Cassan,
M. Castrén, C. Granja, A.J. Handley, K.G. Monsieurs, G.D. Perkins, V. Raffay, C. Sandroni
2
weź normalny wdech i obejmij szczelnie usta po-
szkodowanego swoimi ustami, upewniając się, że
nie ma przecieku powietrza,
wdmuchuj powietrze do ust poszkodowanego przez
około 1 sekundę (jak przy normalnym oddychaniu)
i ze stałą szybkością, obserwując jednocześnie, czy
klatka piersiowa się unosi (ryc. 2.11) – jest to sku-
teczny oddech ratowniczy,
utrzymując odgięcie głowy i uniesienie żuchwy, od-
suń swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj,
czy podczas wydechu opada jego klatka piersiowa
(ryc. 2.12),
ponownie nabierz powietrza i wdmuchnij je do ust
poszkodowanego, dążąc do wykonania całkowitej
liczby dwóch skutecznych oddechów ratowniczych.
Dwa oddechy ratownicze nie powinny w sumie
trwać dłużej niż 5 sekund. Następnie bez opóźnie-
nia ponownie ułóż dłonie w prawidłowej pozycji
na mostku poszkodowanego i wykonaj kolejnych
30 uciśnięć klatki piersiowej,
kontynuuj uciskanie klatki piersiowej i oddechy ra-
townicze w stosunku 30 : 2,
przerwij swoje działania w celu sprawdzenia stanu
poszkodowanego tylko wtedy, gdy zacznie reago-
wać: poruszy się, otworzy oczy i zacznie prawidło-
wo oddychać. W innym przypadku nie przerywaj
resuscytacji.
Jeżeli pierwszy oddech ratowniczy nie spowoduje unie-
sienia się klatki piersiowej, jak przy prawidłowym oddycha-
niu, przed podjęciem kolejnej próby wykonaj następujące
czynności:
sprawdź jamę ustną poszkodowanego i usuń wszystkie
ciała obce,
potwierdź właściwe odchylenie głowy i uniesienie żu-
chwy,
Ryc. 2.6.
Wzrokiem, słuchem i dotykiem poszukaj
prawidłowego oddechu
po każdym uciśnięciu zwolnij nacisk na klat-
kę piersiową, nie odrywając rąk od mostka.
Powtarzaj uciśnięcia z częstotliwością co naj-
mniej 100/min (nie przekraczając 120/min),
okresy uciskania i zwalniania ucisku na mostek
powinny być równe.
6a. Połącz uciskanie klatki piersiowej z oddechami ratow-
niczymi:
po wykonaniu 30 uciśnięć klatki piersiowej ponow-
nie udrożnij drogi oddechowe poszkodowanego,
odchylając jego głowę i unosząc żuchwę (ryc. 2.5),
zaciśnij skrzydełka nosa poszkodowanego, używa-
jąc palca wskazującego i kciuka dłoni umieszczonej
na jego czole,
pozostaw usta poszkodowanego lekko otwarte, jed-
nocześnie utrzymując uniesienie żuchwy,
Ryc. 2.7.
Ułóż nadgarstek jednej ręki na środku klatki piersiowej
poszkodowanego
Ryc. 2.8.
Nadgarstek drugiej ręki ułóż na już położonym
www.erc.edu
Wytyczne resuscytacji 2010
www.prc.krakow.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]