endometrioza, LEK 2015
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->Ginekol Pol.2012, 83, 871-876S T A N O W I S K OZ E S P O ¸ UE K S P E R T Ó WP T GStanowisko Zespołu Ekspertów PolskiegoTowarzystwa Ginekologicznegodotyczącediagnostyki i metod leczenia endometriozyThe statement of Polish Society’s Experts Group concerning diagnosticsand methods of endometriosis treatmentCzłonkowie zespołu:prof. dr hab. n med. Antoni Bastadr n. med. Aleksandra Bruckadr n. med. Jarosław Górskiprof. dr hab. n. med. Jan Kotarskidr n. med. Bartosz Kuligprof. dr hab. n. med. Przemysław Oszukowskiprof. dr hab. n. med. Ryszard Porębaprof. dr hab. n. med. Stanisław Radowickiprof. dr hab. n. med. Jerzy Radwanprof. dr hab. n. med. Jerzy Sikoraprof. dr hab. n. med. Andrzej Skrętprof. dr hab. n. med. Jana Skrzypczakprof. dr hab. n med. Krzysztof SzyłłoAbstractEndometriosis is defined by endometrial glands and stroma outside of the endometrial cavity. Three types of en-dometriosis have been described: peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis and deep infiltrating endome-triosis.Endometriosis afflicts 6-15% of women population. It occurs mainly in the group of women in reproductive age,but also in the group of minors and approximately 3% of women after menopause. Within the group of womensuffering from infertility, the frequency of endometriosis increased to 35-50% of cases.Endometriosis is associated with pain symptoms which can bear the character of pain occurring periodicallyand altering into constant pain, dysmenorrhea, dyspareunia, dysuria and dyschezia. The correlation between thestage of endometriosis and intensity of pain symptoms not always has to be proportionate.Laparoscopy can be perceived as a standard procedure in endometriosis diagnostics as it allows simultaneoustreatment. Profound interview as well as visual diagnostics (USG, MRI) should precede laparoscopy.Treatment of endometriosis can be divided into pharmacological and surgical treatment, which can be invasiveor non-invasive. The type of treatment depends on patient’s age and her procreation plans, occurring ailments andendometriosis type. Important role is played by adjuvant treatment such as appropriate diet and lifestyle. Treatmentof advanced endometriosis should be conducted in reference centres that are appointed with adequate equipmentand have the possibility of interdisciplinary treatment.Nr11/2012© Polskie Towarzystwo Ginekologiczne871S T A N O W I S K OZ E S P O ¸ UE K S P E R T Ó WP T GGinekol Pol.2012, 83, 871-876Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy.Presented standards can digest and outline the order of proceedings both in diagnostics and endometriosistreatment. The research group believes that the above compilation will facilitate undertaking appropriate decision indiagnosis and treatment of the disease, which will subsequently contribute to therapeutic success.WprowadzenieEndometrioza jest definiowana jako występowanie bło-ny śluzowej trzonu macicy poza jej naturalnym umiejsco-wieniem [1,2]. Opisano trzy typy endometriozy: otrzewno-wą, jajnikową i postać głęboko naciekającą [3].Endometrioza dotyczy 6-15% ogólnej populacji kobiet,występuje głównie u kobiet w wieku rozrodczym, jak rów-nież u młodocianych i u 3% kobiet po menopauzie [4, 5].U kobiet cierpiących z powodu niepłodności, częstość wy-stępowania endometriozy wzrasta do 35-50% przypadków.Endometrioza jest związana z objawami bólowymio charakterze: bólu występującego okresowo przechodzą-cego w ból ciągły, bolesnych miesiączek, bolesnego współ-życia, bolesnego oddawania moczu czy stolca.Związek pomiędzy stopniem zaawansowania chorobya nasileniem występowania dolegliwości, nie zawsze musibyć proporcjonalny. „Złotym standardem” w diagnostyceendometriozy jest laparoskopia, która umożliwia jednocza-sowe leczenie. Powinna ona być poprzedzona dokładnymzebraniem wywiadu, diagnostyką obrazową – USG, MRI.Leczenie endometriozy możemy podzielić na farma-kologiczne i chirurgiczne, które może mieć charakter –oszczędzający bądź radykalny. Rodzaj zastosowanego le-czenia zależy od: wieku pacjentki i jej chęci prokreacyjnych,występujących dolegliwości, postaci endometriozy. Ważnąrolę odgrywa leczenie uzupełniające: właściwa dieta i trybżycia. Leczenie endometriozy zaawansowanej powinno byćprzeprowadzane w ośrodkach referencyjnych, wyposażo-nych w odpowiedni sprzęt z możliwością leczenia interdy-scyplinarnego.Przedstawione standardy systematyzują oraz wyzna-czają kolejność postępowania zarówno w diagnostyce orazleczeniu endometriozy. Zespół ma nadzieję, że opracowa-nie w znacznym stopniu ułatwi podejmowanie właściwychdecyzji w rozpoznawaniu i leczeniu choroby, co przyczynisię do sukcesów terapeutycznych.1. Endometrioza – diagnostykaObraz kliniczny endometriozy– diagnostyka etapowaSkuteczność leczenia endometriozy zależy od precyzyj-nego określenia jej typu, stopnia nasilenia oraz oczekiwań pa-cjentki zależnych od jej wieku i planów macierzyńskich [6]. Po-stępowanie diagnostyczne składa się z trzech następującychetapów.Zbieranie wywiaduPodstawowym objawem endometriozy jest ból. Pacjentkinajczęściej zgłaszają występowanie: bolesnych i/lub obfitychmiesiączek, dyspareunii, dyzurii, bolesnej defekacji, dolegli-wości bólowych w okolicy krzyżowej, dyskomfortu czy pobo-lewania brzucha, wzdęć, biegunek czy trwającego co najmniej6 miesięcy przewlekłego bólu brzucha: niezależnego od fazycyklu miesiączkowego [4, 7, 8, 9].Mniej typowymi dolegliwościami są: nawracający cyklicz-nie ból kończyny dolnej o charakterze rwy kulszowej, cyklicznekrwawienie z odbytnicy lub dróg moczowych.Pacjentki chorujące na endometriozę mogą uskarżać sięna: dysfunkcję dolnego odcinka układu pokarmowego (wzdę-cia, biegunka, naprzemienne biegunki i zaparcia głównie wystę-pujące tuż przed i w trakcie miesiączki) oraz zaburzenia czyn-ności układu moczowego (objawy dyzuryczne, incydenty parćnaglących czy częstomocz). Często przebieg endometriozyjest asymptomatyczny, a choroba jest rozpoznawana przypad-kowo np. podczas różnych zabiegów operacyjnych. Czasamijedynym objawem jest zmniejszona płodność pacjentki.Pojawienie się bolesnych miesiączek powinno nasunąćpodejrzenie endometriozy szczególnie jeśli nigdy wcześniej pa-cjentka nie skarżyła się na podobne dolegliwości [6].Badanie przedmiotoweBadanie ginekologiczne powinno określić pozycję, wiel-kość oraz ruchomość macicy. Badanie przez pochwę jak i przezodbytnicę pomaga w ocenie więzadeł krzyżowo-macicznychi przegrody odbytniczo-pochwowej, miejsc występowania guz-ków endometriozy głęboko naciekającej. Badanie palpacyjneokolic przydatków może ujawnić występowanie oporów patolo-gicznych – torbieli endometrialnych.Przeprowadzenie badania ginekologicznego w trakcie mie-siączkowania zwiększa prawdopodobieństwo znalezienia og-nisk endometriozy głęboko naciekającej.872© Polskie Towarzystwo GinekologiczneNr11/2012Ginekol Pol.2012, 83, 871-876S T A N O W I S K OZ E S P O ¸ UE K S P E R T Ó WP T GStanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy.Endometrioza głęboko naciekającaBadanie kliniczne wymaga dokładności, gdyż subtelnezmiany w ścianie pochwy podczas rutynowego wziernikowaniaczy badania palpacyjnego bardzo łatwo można przeoczyć. Tak-że drobne guzki endometrialne zlokalizowane w przegrodzieodbytniczo-pochwowej czy więzadłach krzyżowo-macicznychprzy zbyt pośpiesznym badaniu ginekologicznym łatwo po-minąć. Podczas badania przy użyciu wziernika poszukujemyprzede wszystkim zmian patognomonicznych dla endometrio-zy, którymi są ogniska zasinienia zlokalizowane w 1/3 górnejtylnej ściany pochwy [6].W badaniu palpacyjnym ścian pochwy najczęściej wy-czuwamy zmiany guzkowate, bolesny naciek w więzadłachkrzyżowo-macicznych, w zachyłku pęcherzowo macicznym lubzatoce Douglasa. Znalezienie tych zmian nie jest konieczne dopostawienia pełnego rozpoznania głęboko naciekającej endoo-metriozy (DIE –Deep Infiltrating Endometriosis)[10, 11].Torbiele endometrialneW okolicy przydatków oceniamy obecność oporów tkan-kowych oraz tkliwość tych regionów. Prawidłowe jajniki niezawsze są badalne palpacyjnie. Torbielom endometrialnym jaj-ników często towarzyszą zrosty i zgrubienia tkankowe okolicprzydatków.Przewagą rezonansu magnetycznego nad innymi metoda-mi obrazowania w diagnozowaniu endometriozy głęboko nacie-kającej jest możliwość jednoczesnej dokładnej oceny przednichi tylnych okolic miednicy [15, 16]. Dzięki użyciu tego narzędziamożna ustalić mapę wszystkich występujących ognisk DIE.Badanie kontrastowe jelita grubego metodą podwójnegokontrastu pozwala uwidocznić zmiany chorobowe obejmująceprzednią ścianę jelita grubego oraz zaburzenia architektonikiokolicznych tkanek. W przypadkach zajęcia bocznych okolicmiednicy mniejszej w przebiegu DIE u pacjentki należy zawszewykonać badanie urograficzne [18]. Przy podejrzeniu istnieniaognisk endometriozy w pęcherzu moczowym, powinna być wy-konana cystoskopia [17].Laparoskopia – narzędzie diagnostycznei diagnostyczno-leczniczeLaparoskopia jest obecnie złotym standardem w diagno-styce endometriozy. Jedynym odstępstwem od tej reguły jeststwierdzenie obecności ognisk endometriozy uwidocznionychpodczas wziernikowania pochwy. Autorzy zalecają wykona-nie badania histopatologicznego wszystkich pobieranych lubusuwanych tkanek w celu postawienia jednoznacznego rozpo-znania zdając sobie sprawę z podzielonych na ten temat opiniiw dostępnym piśmiennictwie specjalistycznym.Wskazania do wykonania laparoskopii1. Pacjentki z dolegliwościami bólowymi miednicy:– cierpiące z powodu dyspareunii, bolesnych mie-siączek, dyschezji, przewlekłego bólu, u którychpogorszeniu ulega jakość życia a leczenie farmako-logiczne zachowawcze jest nieskuteczne lub prze-ciwwskazane,– u których jest podejrzenie stanu ostrego np. skrętuprzydatków czy pęknięcia torbieli przydatków,– u których jest podejrzenie zajęcia przez endometrio-zę jelit, pęcherza moczowego, moczowodów czynerwów przebiegających w rejonie miednicy,2. Pacjentki, u których podczas badania ginekologicznegostwierdzono obecność bolesnych guzków na więzad-łach krzyżowo-macicznych.3. Pacjentki, u których zdiagnozowano zmiany guzowateprzydatków.4. Pacjentki z niepłodnością, u których badanie gineko-logiczne i dodatkowe badania obrazowe nie wykazująistnienia patologii.Diagnostyka nieinwazyjnaTrwają poszukiwania biomarkera pozyskiwanego z surowi-cy, osocza lub moczu, który w szybki i prosty sposób pozwolił-by na postawienie właściwego rozpoznania [19].Stężenia glikoprotein Ca-125 oraz Ca 19-9 nie dają namostatecznych odpowiedzi w różnicowym procesie diagnostycz-nym i leczniczym, ale pomagają w podejmowaniu decyzji orazukierunkowaniu postępowania i dlatego pozostają zalecanymnarzędziem uzupełniającym.Obrazowe badania diagnostyczneTorbiele endometrialneBadanie ultrasonograficzne zarówno przezbrzusznejak i przezpochwowe jest priorytetowym narzędziem diag-nostycznym zmian guzowatych przydatków służącym jed-nocześnie do oceny innych struktur miednicy mniejszej.Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego wy-kazuje wysoką swoistość w rozpoznawaniu torbieli endo-metrialnych [6]. Tomografia komputerowa nie jest metodąwykorzystywaną standardowo w diagnostyce torbieli en-dometrialnych [12].Endometrioza głęboko naciekającaEndometrioza głęboko naciekająca jest chorobą, w lecze-niu której szczególnie istotne jest postępowanie operacyjne,dlatego dla jego prawidłowego i skutecznego przebiegu nie-zbędne jest ustalenie mapy istniejących zmian patologicznychza pomocą różnych metod diagnostyki obrazowej. Głównązaletą ultrasonografii przezodbytniczej (transrectalultrasono-graphy- TRUS) jest dokładna ocena głębokości naciekania en-dometriozy w ścianie jelita grubego [6,13,14]. Wskazaniami dowykonania TRUS są: zaburzenia czynnościowe jelit, najczęś-ciej z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi nawracający-mi podczas miesiączkowania, incydenty krwawienia z dolnegoodcinka przewodu pokarmowego, podejrzenie istnienia zmianw ścianie jelita grubego, występowanie dużej zmiany ognisko-wej w okolicy tylnego sklepienia pochwy ( o średnicy ≥3 cm).Nr11/2012© Polskie Towarzystwo Ginekologiczne873S T A N O W I S K OZ E S P O ¸ UE K S P E R T Ó WP T GGinekol Pol.2012, 83, 871-876Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy.Endometrioza u młodocianychEndometrioza jest uważana za przyczynę dolegliwościbólowych w miednicy mniejszej i niepłodności u kobiet w wie-ku rozrodczym, niemniej jednak coraz częściej występuje onawśród młodych dziewcząt. Międzynarodowe dane epidemiolo-giczne wskazują, że 38% kobiet z rozpoznaną endometrioządoświadczało pierwszych objawów poniżej 15 roku życia [4].Czas od wystąpienia pierwszych symptomów choroby do mo-mentu jej rozpoznania niejednokrotnie ulega wydłużeniu nawetdo 12 lat.Obraz klinicznyPrzyczyną opóźnienia w rozpoznaniu endometriozy jestinterpretowanie występującego bólu u młodocianych jako jed-nego z objawów pierwotnej bolesnej miesiączki lub składowejfizjologicznego procesu dojrzewania płciowego [20].Występowanie bolesnych miesiączek niedługo po menar-che (do 6 miesięcy) powinno nasunąć podejrzenie istnieniaprzyczyn wtórnych np. wad układu moczowo-płciowego lubendometriozy. Endometrioza występuje w 76% przypadkówwad układu moczowo-płciowego z zaburzeniami odpływu krwimiesiączkowej [21]. Natomiast w 11% przypadków młodocia-nych z endometriozą będą również rozpoznane wady układurozrodczego [4].DiagnostykaProces diagnostyczny endometriozy u młodocianych obej-muje: dokładne przeprowadzenie wywiadu chorobowego, ba-danie przedmiotowe, w tym ginekologiczne, odpowiednie dowieku pacjentki i jej aktywności płciowej oraz wykonanie do-datkowych badań obrazowych [4]. Zachowanie poczucia bez-pieczeństwa, prywatności i poufności jest w tych przypadkachszczególnie istotne podczas badania podmiotowego i przed-miotowego. Badania obrazowe miednicy mniejszej są koniecz-nym elementem diagnostycznym u młodocianych. Szczególnieu dziewcząt, które nie wyrażają zgody na badanie ginekologicz-ne lub z przyczyn obiektywnych nie można go przeprowadzić,należy wykonać badanie ultrasonograficzne sondą doodbytni-czą lub obrazowanie techniką rezonansu magnetycznego.Najlepsze efekty terapeutyczne są osiągane w wyniku sko-jarzenia leczenia operacyjnego z leczeniem farmakologicznym.Leki wykorzystywane w tym postępowaniu należą do następu-jących grup:1. preparaty estrogenowo-progestagenowe,2. preparaty progestagenowe w postaci doustnej,3. preparaty progestagenowe w postaci depot,4. system wewnątrzmaciczny uwalniający progestagen,5. agoniści GnRH,6. danazol.Dotychczasowe obserwacje kliniczne wykazały, iż skutecz-ność wymienionych grup leków jest do siebie zbliżona, różnicewystępują w nasileniu i rodzaju działań niepożądanych wyni-kających z hipoestrogenizmu. W przypadku analogów GnRhujawniające się działania niepożądane powodują ograniczenieterapii do sześciu miesięcy [22, 23, 24].Do leków I rzutu należą:•niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ,•preparaty estrogenowo-progestagenowe,•preparaty progestagenowe.Niesterydowe leki przeciwzapalne hamują syntezę prosta-glandyn, przyczyniają się do zmniejszenia procesu zapalnegoi ustępowania dolegliwości bólowych [25, 26].Złożona terapia estrogenowo-progestagenowa może byćstosowana cyklicznie lub w sposób ciągły [27, 28, 29].Progestageny podawane są doustnie lub jako hormonalnysystem wewnątrzmaciczny.Nowym lekiem posiadającym wskazania rejestracyjnew leczeniu endometriozy jest dienogest podawany doust-nie w dawce 2 mg/dobę. Wykazuje on wybiórczą aktywność19-nortestosteronu i progesteronu. Badania potwierdzają jegoskuteczność kliniczną porównywalną z agonistami GnRHw zmniejszaniu przewlekłego bólu w obrębie miednicy mniej-szej, bólu miesiączkowego oraz dyspareunii. Jednocześnierzadsze występowanie działań niepożądanych w porównaniuz agonistami GnRH korzystnie wpływa na komfort życia. Za-lety dienogestu predystynują go do długotrwałej terapii endo-metriozy, co ma szczególne znaczenie w przypadku częstościnawrotów choroby, bezpośrednio lub w krótkim odstępie czasupo zakończeniu leczenia [30, 31, 32].System wewnątrzmaciczny uwalniający lewonorgestrel jestskuteczny w zmniejszaniu przewlekłych dolegliwości bólowychw obrębie podbrzusza [33]. Wśród jego zalet należy wymienićciągłość terapii w okresie 5-letnim, duże miejscowe stężeniahormonu przy niewielkich stężeniach ogólnoustrojowych, cowpływa na zmniejszenie częstości występowania objawówniepożądanych charakterystycznych dla progestagenów. Brakpoprawy po zastosowanej farmakoterapii i wykluczeniu innychschorzeń układu moczowego oraz pokarmowego jest wskaza-niem do wykonania diagnostyki laparoskopowej.Danazol ze względu na swoje liczne skutki uboczne: przy-rost masy ciała, trądzik, łojotok, hirsutyzm, atroficzne zapaleniepochwy, uderzenia gorąca, obniżenie libido, wirylizm, zmiana2. Endometrioza– leczenie zachowawczeLeczenie farmakologiczne ma na celu zmniejszenie lub wy-eliminowanie dolegliwości bólowych, zahamowanie dalszegorozwoju i regresję ognisk endometrialnych oraz przywróceniepłodności. Dotychczasowe doświadczenia wskazują możli-wość rozpoczęcia leczenia farmakologicznego endometriozywyłącznie na podstawie obrazu klinicznego bez koniecznościpotwierdzenia istnienia choroby w badaniu laparoskopowym(terapia empiryczna). Ten rodzaj terapii znajduje zastosowanieu dziewcząt i kobiet w okresie reprodukcyjnym. Farmakoterapiamoże stanowić element przygotowania do zabiegu operacyjne-go, jak również jest postępowaniem uzupełniającym w okresiepooperacyjnym.874© Polskie Towarzystwo GinekologiczneNr11/2012Ginekol Pol.2012, 83, 871-876S T A N O W I S K OZ E S P O ¸ UE K S P E R T Ó WP T GStanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy.barwy głosu, negatywny wpływ na profil lipidowy, obecnie sto-sowany jest sporadycznie [34, 35].Wybór sposobu leczenia i dobór poszczególnych prepara-tów uzależniony jest od tolerancji i stopnia nasilenia objawówniepożądanych ujawniających się w trakcie terapii.Prowadzone badania mają na celu opracowanie nowychmetod leczenia endometriozy niewywołujących opisanych po-wyżej objawów niepożądanych. Oceniana jest przydatnośćterapeutyczna inhibitorów aromatazy, selektywnych modulato-rów receptora estrogenowego i progesteronowego oraz lekówwpływających na układ immunologiczny [35].nia ognisk endometriozy głęboko naciekającej stwierdzonychw czasie laparoskopii diagnostycznej. W takim przypadku na-leży przeprowadzić pełną diagnostykę przedoperacyjną orazuzyskać świadomą, pisemną zgodę pacjentki na niezbędnerozszerzenie postępowania chirurgicznego, np. resekcję częściściany pęcherza moczowego lub jelita [36].Torbiele endometrialne jajnikówTorbiele endometrialne jajników często współistnieją z za-awansowaną postacią endometriozy. W planowaniu leczenianależy zawsze brać pod uwagę plany pacjentki związane z roz-rodczością. Wiąże się to z postępowaniem operacyjnym mak-symalnie oszczędzającym strukturę jajnika i/lub jajowodu.Całkowite wycięcie torbieli endometrialnej zwiększa płod-ność operowanych oraz zmniejsza ryzyko nawrotu choroby,bolesnego miesiączkowania, dyspareunii, bólu w obrębie mied-nicy mniejszej oraz konieczności ponownej operacji [37,38,39].Wycięcie torbieli endometrialnej może się wiązać z niezamie-rzoną resekcją prawidłowej struktury jajnika, co może dopro-wadzić do zmniejszenia „rezerwy jajnikowej”. Tłumaczy to ko-nieczność dokładnego preparowania tkanek i unikania niepo-trzebnego uszkodzenia struktury jajnika. Rekomenduje się usu-wanie torbieli endometrialnych o średnicy powyżej 3 cm [36].W przypadku mniejszych zmian można zastosować leczeniezachowawcze lub odessanie zawartości torbieli, przepłukaniejej wnętrza i zniszczenie struktur ściany torbieli za pomocą dia-termii lub lasera. Wznowy po laparoskopowym wycięciu torbieliendometrialnych ujawniają się u 30% leczonych chorych [40].Zastosowanie pooperacyjnej supresji hormonalnej zmniejszaryzyko wznowy i sprzyja łagodzeniu objawów endometriozy.Leczenie dolegliwości bólowych miednicy mniejszej.Leczenie operacyjne należy wdrożyć, jeśli:•ból nie ustępuje po leczeniu farmakologicznym lub pa-cjentka nie wyraża zgody na ten sposób leczenia; istnie-ją przeciwwskazania do jego stosowania;•występują ciężkie postacie bolesnego miesiączkowa-nia, dyspareunia, dyschezja;•ból pojawia się nagle i wynika z pęknięcia lub skręceniatorbieli endometrialnej jajnika;•endometrioza ma charakter inwazyjny z zajęciem pę-cherza moczowego, ściany jelita, nerwów miednicy.Doświadczenie kliniczne wskazuje, że procedury, takie jakneurektomia przedkrzyżowa czy ablacja nerwów macicznych,są nieskuteczne i mogą powodować liczne powikłania, m.in.:zaparcia, wypadanie macicy [41, 42, 43].Leczenie operacyjne niepłodności związanejz endometrioząW przypadku endometriozy w stopniu I i II leczenie ope-racyjne polega na uwolnieniu zrostów, usunięciu wszystkichwidocznych jej ognisk lub ich elektro- czy laseroablacji. W en-dometriozie III i IV stopnia głównym celem leczenia jest przy-wrócenie prawidłowych warunków anatomicznych poprzezuwolnienie zrostów i usunięcie wszystkich widocznych ogniskendometriozy.3. Endometrioza– leczenie operacyjnePlanując leczenie operacyjne endometriozy, należy:•dokładnie sprecyzować wskazania - przeprowadzićpełną diagnostykę - wybrać odpowiednią technikę operacyjną- uwzględnić doświadczenie operatora.Wskazaniami do operacyjnego leczenia endometriozy są:•ból w obrębie miednicy mniejszej,•niepłodność w przebiegu endometriozy,•endometrioza głęboko naciekająca,•torbiele endometrialne jajników.Leczenie operacyjne można podzielić na zachowawczei radykalne [36]. Leczenie zachowawcze wykonuje się u pa-cjentek młodocianych i kobiet w wieku rozrodczym, planują-cych zajście w ciążę. Postępowanie zachowawcze obejmuje:•uwolnienie zrostów, szczególnie okołojajnikowych i oko-łojajowodowych – wycięcie lub ablację ognisk endome-triozy – usunięcie torbieli endometrialnych - resekcjęognisk endometriozy w narządach sąsiadujących.Ablację zmian endometrialnych można wykonać za pomo-cą elektrodiatermii lub lasera.Radykalne leczenie operacyjne stosowane jest u pacjen-tek nieplanujących ciąży bądź tych, u których utrzymują się do-legliwości bólowe mimo zastosowanej farmakoterapii. Ma onona celu wywołanie menopauzy chirurgicznej w następstwieobustronnego usunięcia jajników.Rekomendowaną techniką operacyjną leczenia endome-triozy, niezależnie od stopnia zaawansowania, jest laparosko-pia.Pacjentki ze stwierdzoną endometriozą głęboko nacieka-jącą, obejmującą pęcherz moczowy bądź jelito, powinny byćleczone w ośrodkach wielospecjalistycznych posiadającychdoświadczenie w przeprowadzeniu tak zaawansowanych za-biegów operacyjnych.Endometrioza głęboko naciekającaPodstawową formą leczenia endometriozy głęboko nacie-kającej jest doszczętne wycięcie ognisk endometriozy. Możesię to wiązać z koniecznością wycięcia więzadeł krzyżowo-macicznych, górnej części tylnej ściany pochwy, części ścianypęcherza moczowego lub odcinka jelita. Nie zaleca się wycina-Nr11/2012© Polskie Towarzystwo Ginekologiczne875
[ Pobierz całość w formacie PDF ]